神经外科麻醉

陈旧 · 发表于 2008-4-11 18:53

随着麻醉学的发展，神经外科麻醉在新技术、新药物、新方法、新用途等方面都有长足的进步。本文就国内外神经外科麻醉的研究方法、临床麻醉规范和并发症的防范做一评述。

一、神经外科麻醉的研究方法

1. 术前用药的研究

（1）镇静药：选择镇静评分、健忘、呼吸道梗阻的发生率等参数，比较不同种类和剂量的镇静药的效果和风险。

（2）抗酸药：以胃液的PH值、单位时间的胃液抽出量、胃动力图、胃镜图像等为参数，观察不同种类和剂量的抗酸药的临床效果。

（3）抗胆碱药：以口干程度、唾液的分泌量、心率的变化等参数为指标，探讨抗胆碱药的效果和副作用。

（4）超前镇痛：以术中麻醉药和术后镇痛药的用量和用药次数来判断术前给与不同种类的镇痛药的超前镇痛效果。

2.       全麻诱导和气管插管的研究

（1）目的：保证血流动力学平稳；避免颅内压（ICP）升高；避免插管损伤等。

（2）观察参数：血压、心率、心律、ST段、RPP、ICP、声门的显露情况、试插次数、咽喉水肿和出血等。

（3）分组设计：镇静催眠药十肌肉松弛药+克服插管反应药；不同插管喉镜或设备；不同的插管路径；不同的年龄组；不同的病种等。

（4）统计学处理：对于气管插管反应的数据分析，除了按时点或操作步骤进行计量统计外，对于插管后收缩压超过150mmHg的病例数量和心率超过100bpm的病例数应该计数统计，单纯的均值不能够完全反映插管插管反应预防的有效性。

3.    麻醉维持的研究

国内外对麻醉维持的研究方法较多，归纳起来主要包括以下方面。

（1）    静脉麻醉和吸入麻醉维持的比较；

（2）    不同吸入麻醉药物的比较；

（3）    不同静脉麻醉药物的比较；

（4）    静吸复合麻醉的研究；

（5）    常规实施麻醉维持和用BIS等监测指导麻醉维持的比较；

（6）    非甾类抗炎药对麻醉的强化作用；

（7）    不同患者对麻醉维持方法的选择；

（8）    不同麻醉维持麻醉恢复特性的研究；

（9）    麻醉深度的研究；

（10）自动闭环反馈调节麻醉维持；

（11）针药复合麻醉的研究。

4. 神经外科麻醉监测的研究

神经外科手术中的常规血压、心率、心电图、SpO2、PetCO2、体温、尿量等监测参数可以用来研究观察，在发表的论文中，一些还比较了局部脑血流(rCBF)、颅内压(ICP)、脑代谢、脑电生理等参数。在这些监测项目中：测定CBF在手术室内操作比较困难，而且无连续性；颅内压监测除了用于麻醉诱导至切开硬脑膜期间观察麻醉药物和手术操作对颅内压的影响外，一般多用于术后监测，以指导降颅压治疗；颈静脉血氧饱和度是评估脑氧代谢的金标准，但它是一种对全脑的监测，不能反映某一局部的脑氧代谢的变化。

脑电生理监测的内容包括脑电图(EEG)、诱发电位(EP)和肌电图等。神经外科手术监测的目的主要为判断麻醉深度，指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造成的中枢损伤。

脑电图：代表大脑皮层功能自发性电活动，它是皮层神经元兴奋性和抑制性突触后电位的总和。临床实践中常规应用脑电图的原则是诊断和术前评估癫痫患者。也可用于对比观察不同呼气末吸入麻醉药浓度对癫痫及非癫痫病人脑电图及棘波的影响，以保证癫痫源灶定位及手术切除范围的正确。

诱发电位：躯体感觉诱发电位(SEPs)—监测上行感觉神经传导系统的功能；运动神经诱发电位（MEPs）—监测下行运动神经传导系统的功能；脑干听觉诱发电位(BAEPs)—通过听觉传导通路监测脑干功能状态及听神经功能；肌电图(EMG) —监测支配肌肉活动的颅神经、脊髓神经根丝以及外周神经的功能；视觉诱发电位（VEP）—监测视觉功能；功能区皮层刺激语言和运动反应-功能区定位。吸入性醚类药物浓度变化影响SEP潜伏期和波幅的变化。当吸入浓度达到1.5MAC时七氟醚对SEP影响非常明显，波形分化差，潜伏期明显延长，波幅明显降低甚至趋于消失。因此在术中监测时使用七氟醚，浓度应维持于0.5MAC至1.0MAC，并必须保持吸入浓度稳定。异丙酚120-200ug/kg/min对SEP影响小，能得到满意监测结果，适合用于术中监测。

电刺激后循环的变化可用于判断疼痛或其导致应激反应的程度。电刺激具有简单、可重复、容易施行、对病人无器质性伤害等特点，是比较理想的致痛方式。电刺激的参数包括刺激频率、电流强度及刺激时间等。目前，对于这些参数尚无统一的标准。在麻醉状态下，刺激频率一般为50-200Hz，电流强度为40-80mA，刺激持续时间为5-10秒。我们的系列研究证实可以借助电刺激后循环反应了解镇痛水平。不但可以作为反馈指标调控镇痛药的靶控输注，而且可以用于研究不同镇痛药物的封顶效应。

末梢灌注指数（tip perfusion index TPI）是一项新的监测指标，它是将指脉搏血氧饱和度容积波形转化成数字为0-100的指数，即数量化的容积波。指端动脉的血容量越大，指容波的波幅越高，容积波峰下面积B越大，指数值越大；所以TPI以数字的形式反映了指端动脉血容量的相对大小，是量化的容积波。TPI无创、实时、灵敏地反映了围术期应激引起的交感张力变化，间接反映血浆去甲肾上腺素（NE）的含量，为临床增添了一项有效的监测交感神经功能状态的手段。

5. 术后镇痛的研究

神经外科手术后适当镇痛对患者是有益处的。静脉PCA是常用的方法，选用的药物种类较多。新型的麻醉性镇痛药（曲马多、舒芬太尼、瑞芬太尼）没有显示出比传统的镇痛药（吗啡、芬太尼）更多的优越性。舒芬太尼静脉PCA时应注意输液管道内的药液被冲入诱发的呼吸抑制。皮下PCA较安全。新型静脉使用的非甾类抗炎药、经皮贴剂、鼻粘膜喷雾剂的临床价值有待进一步研究。

二、麻醉安全和麻醉并发症

医疗安全是近几年医院管理的重点。保证我们麻醉医疗质量和安全的主要环节包括必备的麻醉设备、充足的麻醉人员、实用的工作流程、有效的监督机制等。哪个环节出问题，都可能导致麻醉意外，给患者造成痛苦。以下方面应特别引起重视。

1. 有严重合并症或危重患者的麻醉：应注意麻醉前讨论、术前准备、合理人员安排、必要的有创监测、良好的麻醉管理、适当的麻醉后恢复。

2. 困难气道的应急处理流程：预测、准备、人员、步骤。

3. 术中心跳停止：海绵窦区域肿瘤应注意术中出血的问题；术中对三叉神经的刺激而引起血压升高，心律减慢甚至心跳骤停。颈静脉孔区的肿瘤术中迷走神经刺激也可出现血压不稳定和心率不稳定的情况。

4. 术中急性脑膨出：术中脑压板对脑组织长时间压迫或病人体位不当、气道不畅、缺氧及CO2蓄积，输液逾量，麻醉药物（含肌松药）的不良反应或瘤内出血等均可造成脑水肿、脑肿胀、ICP突然增加而出现急性脑膨出，造成手术困难。此时应针对具体变化找明原因，果断处理，血气分析及CO2描计对查明原因有重要意义。控制急性脑膨出的措施包括①调整体位，以利静脉回流。②监测PaCO2、PaO2，纠正缺O2或CO2潴留。③改变麻醉药物，可将N2O、异氟醚等吸入麻醉药改为阿片类静脉麻醉。④使用硫喷妥钠。⑤使用非去极化肌松药。⑥适量纠正利尿药。⑦使用类固醇药物。⑧采取有效措施恢复脑顺应性，维持好血脑屏障。⑨必要时行脑脊液引流。

5.    脊髓手术后失明：神经外科病人围术期视觉改变是常见现象，常发生于角膜暴露脱水、角膜磨损、继发性青光眼、视网膜动静脉血流障碍、视神经缺血及脑卒中等一系列病变之后。凡在卧位下进行脊髓手术时必须警惕术后并发失明的可能性。

6.    手术后气管导管的保留：神外手术后需要保留气管导管的情况见于脑干实质及邻近区域手术后有呼吸功能障碍者；有后组颅神经损伤出现吞咽困难或/和呛咳反射明显减弱者；颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者；严重颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏或/和口鼻出血者；经蝶窦垂体手术或经口斜坡手术后压迫止血或渗血较多，而病人没有完全清醒者；其它原因的呼吸功能不良术后需要呼吸机支持者。气管导管可根据情况保留1～7天。