糖尿病人的麻醉

仁者爱医 · 发表于 2008-4-1 20:56

糖尿病人的麻醉

一、       糖尿病诊断标准
1997年7月世界卫生组织根据美国糖尿病协会提出的修改意见，糖尿病的诊断标准与分型进行了修改：修改后的糖尿病诊断标准为：随机（一天中任意时间）血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，空腹（至少禁食8小时）血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)(原标准：7.8mmol/L(140mg/dl)，使诊断的假阳性和假阴性率都降至最低。
＆糖尿病分型
1型: 胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，需额外补充胰岛素。多发生在青少年。
2型: 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。常见于老年人，60岁以上发病较为普遍。
3型: 特异性糖尿病。
4型: 妊娠期糖尿病。
＆新的糖尿病分型与原分型的区别
取消了胰岛素依赖型、非依赖型糖尿病的名称；
保留1型和2型糖尿病名称，用1、2代替Ⅰ、Ⅱ；
取消了营养不良相关糖尿病；
不再把糖耐量异常作为糖尿病的临床类型；
少数1型糖尿病无自身免疫破坏胰岛β细胞证据，被称为特发性1型糖尿病；
2型糖尿病可为胰岛素抵抗为主，也可为胰岛素分泌缺乏为主
＆糖尿病的一般病理生理特点
以高血糖为主要共同标志，晚期可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞组织对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗 IR）引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列紊乱。
二、糖尿病人的麻醉手术风险
围手术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍，麻醉风险与重要器官的病变程度关系密切重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素，麻醉和手术可加重病情。病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。
糖尿病人围术期心血管的危险因素，主要来自于三方面：
⑴﹑与糖尿病有关的心血管病变
糖尿病所致的心血管疾病：冠心病，，糖尿病性心脏病，高血压，心律失常。
糖尿病心脏病的特点：
1. 静息心率一般 > 90次／min, 心脏自主神经病变
2. 表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死
3．常并发心肌梗死
4．易发生室性心律不齐，甚至室颤
5．自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。
⑵﹑应激反应对心血管功能的扰乱
手术创伤可引起机体应激反应，而使血糖增高。急症、重要器官、失血量多、生理功能干扰剧烈的手术更甚一般中、小手术血糖升高20mg/dl左右，大手术血糖升高60～80mg/dl。精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等加重应激反应，带来一系列的心血管扰乱。
⑶﹑麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制
全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力,对葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰岛素抵抗，术中血糖升高；
椎管内麻醉使交感-肾上腺系统受抑制，应激反应降低，对血糖影响小.交感神经阻滞范围大于感觉神经2～6个节段。机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易维持；
三、糖尿病人的术前准备
＆目的：
纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水电解质正常或接近正常；防止或积极治疗酮症酸中毒；积极治疗重要脏器并发症，改善其功能状态，增加糖原储备。
＆糖尿病病人术前血糖控制
①﹑宜用正规胰岛素
② 口服降糖药的病人应于术前1-2天改用正规胰岛素
③ 接受小手术的病人可继续原治疗方案；
④ 对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前1～3天改用正规胰岛素
⑤ 术前血糖一般不要求控制到完全正常水平
⑥ 择期手术病人术前空腹血糖应控制在150mg／dl以下，不应超过200mg／dl，或餐后血糖不超过250mg／dl；
⑦ 尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g／dl以下；
⑧ 尿酮体阴性。
＆新胰岛素制品
1.速效：胰岛素lispro/胰岛素aspart
胰岛素lispro商品名（Humalog）为人胰岛素(human insulin,HI)脯赖换位的重组类似物，是美国礼来(Lilly)公司于1996年首次在瑞士上市的。迄今广泛用于临床。
胰岛素aspart 是欧洲Novo Nordisk公司研制的同类药，FDA已批准在美国使用。其第一个市场英国以NovoRapid名称上市。公司称aspart较常规人胰岛素具有吸收快、起效快、作用时间短等特点。注射后吸收比正规胰岛素快，药物峰值为30～60min,持续时间为3-4h.应警惕全麻下用药后30～90min可能会有低血糖出现。提倡用专用微量泵皮下或静脉注射。
胰岛素制品分类
＆术中是否使用胰岛素，根据病情有两种方案可供选择：
1．不用胰岛素，也不输葡萄糖，仅用复方林格液或生理盐水或血制品。
2．使用胰岛素，目前主张用GIK方案，静脉输注。（G葡萄糖I正规胰岛素K氯化钾）
＆使用GIK方案的理由：
①术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；
②胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；
③葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾
＆ GIK方案的配方
5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖给RI1U的比例加入。
＆根据血糖监测结果调整胰岛素用量。
BG < 8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；
BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；
BG > 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U；
FBG > 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液
＆ Peter ：外科手术中胰岛素用量
⑴﹑正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素0.25～ 0.40U（5%GS500ml+RI5～10U）
⑵﹑肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗、败血症的病人每克葡萄糖予胰岛素0.40～0.80U（5%GS500ml+RI10～20U）。
⑶﹑心肺转流手术病人每克葡萄糖予胰岛素0.80～1.2U （5%GS500ml+RI20～30U）
＆控制血糖与围术期死亡率密切相关
一项对2000例冠脉搭桥病人死亡率的前瞻随机临床研究表明，血糖控制与围术期死亡率密切相关。术后2天内血糖<150mg/dl的死亡率为1.4%，若血糖>250mg/dl则上升到8.6%.
＆急诊伴酮症酸中毒处理
应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如果病情允许，应以5-7u/h的速度静滴胰岛素，总需要量一般为1-2u/kg，约在8-12小时血内酮体即可消除。酸中毒纠正后一般即可考虑手术,如外科病情不允许，则应根据血糖、血清na+、k+、血液ph、hco3-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体，以指导治疗
五、麻醉与监测
⒈有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。
⒉选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。
⒊麻醉方式应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等进行选择。局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大,术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱。
⑴ 椎管内阻滞
① 糖尿病人麻醉，应首选硬膜外麻醉，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。
糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。
② 糖尿病人缺乏有效的压力反射调节功能，易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面调整
⑵ 全身麻醉
选用全身麻醉时精心管理，避免加重已存的代谢紊乱;正确选用药物，减少插管反应:
   ① 硫喷妥钠（4mg／kg）诱导能减少50％交感神经活动；
   ② 丙泊酚（2.5mg／kg）诱导能减少34％交感神经活动，其稳态输注（0.1mg／kg•min）过程中，交感神经传出冲动减少37％；
   ③ 氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；
④ 安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1%时，对血糖并无明显影响可以选用
⑤ 吗啡由于兴奋交感神经中枢，促使肾上腺素释放，引起肝糖原分解增加，导致血糖升高
＆糖尿病人围术期监测和调控重点
1.BP、ECG、SPO2，有条件应监测CVP、MAP、肺动脉嵌压
2.术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄。
3.术中应监测尿量，以了解肾功能状态。
4.术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗。
5.根据监测结果，及时使用心血管活性药物进行调控。但必须注意心血管活性药物对糖代谢的影响。
六、小结
1.  术前高度重视调整机体内环境稳定
2.  术前1-2天停用口服降糖药，改用正规胰岛素
3.  术前血糖必须控制在200mg/ml以下，尿酮（-）
4.  围术期血糖控制在150mg/ml以下
5.  术中至少每小时监测血糖一次
6.  由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症，术中可允许中等度血糖偏高，但 < 180mg/ml
7.  重大、危重DM病人术中宜连续输注胰岛素
8.  DM病人术后易致恶心、呕吐，重视止吐药的应用
9.  重视心血管危险因素的预防和治疗
10. 麻醉选择根据手术类型和病情决定，应考虑硬膜外麻醉的优越性
11  加强术中、术后的监测