缩宫素的用法

458466036ptf · 发表于 2016-8-1 02:05

说起缩宫素，比较有临床经验的妇产科医生都会想到防治产后出血，再有就是催产和引产。这只是缩宫素在妇产科的常规用法，其实缩宫素还具有终止妊娠、催乳等非常规用法。还有，缩宫素不是妇产科的专利，还可以用于治疗肝硬化门脉高压症导致的消化道大出血和经尿道前列腺术后的出血，还与男性阴茎勃起与否相关……

一、缩宫素在妇产科疾病中的应用　　　
　　缩宫素主要在下丘脑视上核、室旁核的细胞中合成，储存在垂体后叶，并释放入血，少量在肾上腺髓质、心脏、羊膜、黄体等外周器官中合成。缩宫素的主要作用是促进子宫平滑肌收缩，是目前临床上引产催产、预防及治疗产后出血的首选药物。

　　1、防治产后出血
　　这个大家都知道的，缩宫素是防治产后出血的首选药物，尤其是宫缩乏力性产后出血。“哪里有分娩，哪里就有缩宫素”，这已经是一个不争的事实。几乎所有的国内外指南均将其列为产后出血的一线用药。缩宫素用于预防和治疗产后出血时，可以肌肉或静脉给药。在胎盘娩出前预防性使用缩宫素可使产后出血减少60%。针对经阴道分娩其剂量及给药方式目前多采用标准 10U缩宫素子宫肌肉注射或静脉推注。对于行选择性剖宫产的产妇，WHO（2013）推荐缩宫素20U/h持续静脉滴注，英国皇家妇产科学院（2012）推荐5U缓慢静脉推注。在剖宫产术中，更小剂量的缩宫素（＜5U/h）能够维持足够的子宫收缩力，并显著减少血流动力学改变，故提出经剖宫产分娩的产妇缩宫素使用方案遵循“三三法则（rules of threes）”（3U缩宫素缓慢静脉推注，间隔3min进行评估，根据评估结果决定是否重复上述过程，可累计重复3次，最后以3U/h静脉滴注维持，并准备3个备选药物以便当缩宫素治疗效果欠佳时替换）。对于高风险行剖宫产的产妇，卡贝缩宫素（一种长效缩宫素）较缩宫素可显著减少产后出血量。

　　2、引产
　　推荐妊娠41~42周引产可以减少围生期的死亡率、胎粪吸入综合征而不增加剖宫产率。引产成功的一个重要标志是宫颈成熟度评分（Bishop 评分）。对于宫颈不成熟（Bishop 评分小于4~6分）而需要引产者，在引产前最好先促宫颈成熟。目前普遍认为缩宫素最好应用于宫颈成熟的引产。使用方法是将缩宫素2.5U 加入到5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注6~8h，每日1次，一般连续3d。可见，缩宫素在促宫颈成熟方面值得进一步深入探索。而对于宫颈成熟者，若无禁忌，人工破膜后立即缩宫素静脉滴注引产可显著缩短产程，降低剖宫产率。引产中缩宫素的使用方法有低剂量和高剂量两种不同静脉滴注方案。低剂量方案是指初始剂量为1~2mU/min，每次调整 1~2mU/min，间隔30min。此方案减少了子宫快速收缩及其相关的胎心率异常的发生。高剂量方案是指初始剂量为4~6mU/min，每次调整4~6mU/min，间隔 15~30min，此方案产程较短，较少出现绒毛膜羊膜炎和因难产而需进行的剖宫产，但是增加了子宫快速收缩及其相关的胎心率异常的发生。

　　3、催产
　　在第一产程缩宫素用于催产的关键是及时发现和正确评估宫缩乏力，以便及时获得缩宫素加强产力的时机和足够的时限；进入第二产程，缩宫素催产仍然要有明确的指征，避免用于梗阻性难产和先兆子宫破裂者。目前的研究结果显示，前述的缩宫素大剂量与小剂量静脉滴注催产方案并无优劣之别，但临床上不乏因第二产程过大剂量注射缩宫素发生子宫破裂案例。因此，当获得良好的宫缩和产程进展后，在进入活跃期后应减量或停用缩宫素，追求自然生产过程。引产时缩宫素不宜肌注、穴位注射或黏膜下给药，因为这些给药方法因人而异对缩宫素的敏感剂量不好控制，如出现强烈宫缩可致胎儿宫内死亡或子宫破裂。

　　4、终止妊娠
　　说起终止妊娠的常用药物（俗称“药流”），大家可能最多想到的是米非司酮和米索前列醇。子宫肌对缩宫素的敏感性与孕周有关，在妊娠20~30周，随孕周的增加而逐渐增强，至34周达到最高，而后维持此水平至妊娠足月。因此，缩宫素不常用于妊娠期终止妊娠。家庭计划生育（SFP，2011）指南针对孕中期的引产，指出在前列腺素类药物缺乏或存在禁忌时高剂量的缩宫素可供选择。缩宫素终止妊娠较米非司酮和米索前列醇来说，具有更少的不良反应，对于不适合米索和米非司酮的孕妇可以使用缩宫素终止妊娠。

　　5、产前胎监
　　这个主要是应用到我们产前监测的缩宫素激惹试验，在临床上还是比较常用的。凡是怀疑胎盘功能低下者，在排除了妊娠晚期出血、多胎妊娠、羊水过多或过少、先兆早产、胎膜早破和瘢痕子宫后，可进行缩宫素激惹试验（Oxytocin challenge test，OCT）。具体方法为：缩宫素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，初始滴速为5滴/min，每15min调整一次滴速，至达有效宫缩强度，即每10min 出现3次宫缩，每次持续40～60s，监测40min记录胎心和宫缩曲线。NST+OCT联合试验有助于降低围生儿窒息率及病死率，而不增加胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率。

　　6、催乳
　　缩宫素为多肽类物质，主要作用是加强宫缩，也可促使乳腺泡周围的平滑肌细胞收缩，有利于乳汁排出。缩宫素鼻喷雾剂能够促进产后早泌乳及泌乳量增多，具体用法为产后立即对产妇双侧鼻孔各一喷，之后每次哺乳前2~3min使用，每侧鼻孔各一喷，连续使用7d。

　　7、人工流产术（清宫术）
　　这个用法在临床上也比较常见。对于逆行人流术/清宫术的患者，在其进入手术室之前，我们都会让护士为其建立静脉通道。对于葡萄胎患者，拟行清宫术时，由于患者子宫大而软，清宫时往往出血较多甚至可能发生休克。为减少出血，可于充分扩张宫口和开始吸宫后在输液中加用缩宫素，每500ml溶液中加缩宫素5~10U加强子宫收缩减少出血，也可防止葡萄胎组织挤入子宫血窦。
　　缩宫素在妇产科相关疾病方面的应用大致就这些了，目前尚有对于缩宫素在子宫内膜异位症和子宫肌瘤治疗中的临床应用尚在研究阶段，这里就不多提了，下面我们再看看缩宫素在非妇产科领域的应用。

二、缩宫素治疗咯血　　　
　　反复出血和大咯血可引起休克和窒息而使患者死亡率明显增加，目前肺结核咯血的内科治疗首选治疗垂体后叶素联合硝酸甘油，前者主要成分为缩宫素和加压素，加压素能使毛细血管和小动脉收缩，尤以内脏血管明显，从而起到止血作用，后者主要通过促进一氧化氮释放，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，调节平滑肌收缩状态，引起外周静脉血管床扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，此外，扩张动脉使外周阻力降低，继而使增高的中心静脉压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低，达到止血目的。但是，由于垂体后叶素含有加压素，后者可增加肾小管对水分的重吸收，具有抗利尿作用，所以使用垂体后叶素治疗时易出现低钠血症。缩宫素系垂体后叶素的成分之一，能通过扩张周围血管，降低肺动脉压及减少肺血流量，以达到止血目的。与垂体后叶素相比，缩宫素不含加压素，因此不良反应的发生率也明显低于对照组。此外，缩宫素可以增加冠状动脉血流量，所以在高血压、冠心病以及心力衰竭患者中的使用应更为安全。

三、缩宫素治疗肝硬化门脉高压症所致的上消化道大出血　　　
　　对于此类病人，内科治疗一般都在综合治疗的基础上，加用垂体后叶素治疗，成功率在60%左右，其作用机理主要是通过收缩内脏血管以减少门脉血流量,降低门脉压，促使出血停止，副作用大，且可引起严重的心、脑并发症，而限制了它的广泛应用。受缩宫素治疗咯血成功案例的启发，相关学者对缩宫素治疗上消化道出血进行了研究。结果显示缩宫素治疗肝硬化门脉高压并发上消化道大出血，止血成功率可达90%，经统计学处理与垂体后叶素相比无显著差异，而副作用则明显小于后者。

四、缩宫素防治经尿道前列腺电切术（TURP）术后的出血　　　
　　TURP失血主要集中在术中和术后24h，良性前列腺增生患者均为老年，常合并内科基础病，出血量大易诱发或加重基础疾病；TURP术后卧床和使用常规止血药物，增加了患血栓性疾病的风险。缩宫素的作用靶点在前列腺平滑肌，不干扰血液系统本身的功能，不致引起TURP术后患者的高凝状态；药物半衰期短，采用静脉均匀泵入，血药浓度维持在一个较低的水平，保证了药物的有效性和连续性，又避免了药物的不良反应。缩宫素在TURP术后止血的原理可能是：前列腺血管由前列腺包膜进入前列腺组织，缩宫素促使前列腺包膜收缩，压迫穿过组织的血管，起到止血作用；与血管内皮细胞上的缩宫素受体结合，收缩前列腺组织中的血管而起到止血作用。

五、缩宫素对神经精神系统发育的影响　　　
　　有研究表明分娩过程中过量缩宫素通过胎盘屏障和血脑屏障与胎儿大脑缩宫素受体结合，使缩宫素受体脱敏、失活，下调受体生物合成，引起儿童行为异常，如孤独症。正常儿童血浆缩宫素水平与年龄呈正相关，青春期前缩宫素水平与其他激素水平的升高趋势一致，但孤独症儿童并无此变化。而且，正常儿童缩宫素水平与社会活动技能正相关，而孤独症患儿缩宫素水平与社会活动技能呈负相关。同时有研究表明，早期接触缩宫素相关母性行为与儿童神经精神系统发育相关，并可影响其成年后的生殖行为和社会行为。

六、缩宫素可调节男性性功能　　　
　　男性生殖道可分泌缩宫素，睾丸Leydig细胞产生缩宫素，参与生精小管的收缩，调节睾酮的生成及精子的发育。性刺激时，血液中的缩宫素浓度增高，在射精时达到高峰，另外D1/D2多巴胺受体激动药阿朴吗啡( APO) 通过激活下丘脑室旁核（PVN）的缩宫素神经元而诱发阴茎勃起，所以认为缩宫素也参与人类阴茎勃起过程。缩宫素的经典作用是收缩平滑肌，因此外周循环中缩宫素不可能诱发阴茎勃起。已发现血液缩宫素在男性性活动时增加，于性高潮及阴茎开始疲软时达到高峰，因此缩宫素可能与性高潮时生殖道及盆底的肌肉收缩有关。血液中缩宫素在射精及阴茎开始疲软时增加5倍之多，约30min恢复至正常水平，提示缩宫素可能介导射精后阴茎疲软及此后长久的不应期。总之，中枢性缩宫素是强有力的致阴茎勃起因子，而外周缩宫素则可能参与阴茎的疲软，特别是性高潮及射精后的不应期。缩宫素对于射精功能及精液的排泄仍存在争议，需继续研究。