鼓膜修补术只需这几步

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     凡单纯鼓膜穿孔，听骨链完整的传导性聋，并具备以下条件。
1、干耳除鼓室无脓液外，还应在显微镜下观察鼓膜和鼓室粘膜有无炎症，鼓室粘膜是否有鳞状上皮侵入。　
2、咽鼓管通畅常用的咽鼓管功能检查方法有：
（1）药物滴入法：以无刺激性的消毒溶液滴满鼓室（如生理盐水或1%普鲁卡因溶液），令患者作吞咽动作，溶液消失越快示咽鼓管功能越佳。
（2）咽鼓管导管吹张法。
（3）气压测验：用一橡皮管分别连接血压计和一橄榄形塞子，将橄榄塞子塞在一侧前鼻孔，另一侧前鼻孔以手指按紧，请病人作“鼓气”动作，当病人听到耳内有响声时，血压计所示的度数则为咽鼓管开放所需的压力，正常度数和为2.66-5.32kpa。
    鼓膜修补术能否成功，很大程度上取决于病例的选择。手术应在显微镜下进行，特别应排除有隐匿胆脂瘤的可能。
手术器械
    除一般外科手术器械外，需备耳显微镜、耳显微手术器械一套，有机玻璃一块，细吸引管二根。
术前准备
     乳突摄片，电测听检查，声导抗浊听，其余同单纯乳突凿开术。
麻醉
    一般采用局麻，如为小儿和不合作者用全麻为好。

手术方法
(1)烧灼法，适宜于很小的鼓膜穿孔。
1、将浸有2%丁卡因溶液的棉片贴于残存的鼓膜表面15-20min。
2、以一小棉签蘸以0.1％硫柳汞酊或70%乙醇，消毒外耳道和残存的鼓膜，切勿使消毒液溢入鼓室内。
3、用细探针作成小棉签，蘸以50%三氯醋酸液，细心地涂抹在穿孔边缘，使穿孔边缘出现0.5-1.0mm的白色烧灼圈，目的是去除穿孔边缘处的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。烧灼后压以含有5%尿素液的薄棉片，以促进穿孔处鼓膜生长。术后滴入5%尿素液，每日3次，1周后取出棉片，如穿孔未能闭合，可再次烧灼，直至闭合为止。烧灼法常需反复数次，应耐心坚持。

(2)刮贴法，适用于较小的鼓膜穿孔。
1、将2%丁卡因湿棉片贴于残存鼓膜表面15-20min。
2、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉签消毒外耳道和鼓膜表面。
3、以细长针刮除穿孔边缘的上皮和穿孔边缘1-2mm处的上皮，深可达鼓膜的纤维层，但不能贯通，术毕可贴以浸有5%尿素液的薄棉片，此后每日3次滴入5%尿素液，促使鼓膜生长。1周后取出棉片，如穿孔未能闭合，可重复上述操作，直至鼓膜愈合为止。

(3)鼓膜修补术
   可供移植的组织有皮肤、静脉、筋膜、骨膜、软骨膜等，从取材方便、存活效果等方面比较，则以颞肌筋膜为佳，其次推耳屏软骨膜。

1、现将取颞肌筋膜的步骤叙述如下：  
   以1%普鲁卡因液或利多卡因液（内加适量的1:1000肾上腺素溶液）作耳廓上方发际处局部浸润，在发际上方作长约3cm的横切口，皮下稍予分离，用乳突拉钩固定后，再以蚊式血管钳继续分离表浅的筋膜组织，直至紧贴颞肌的筋膜暴露，该层筋膜表面光滑、厚薄均匀，按鼓膜穿孔的大小，取下所需的筋膜，宁大勿小。取下的筋膜一定要去尽筋膜上附带的肌纤维（图1），然后将筋膜夹在二只干纱袋之间，用力挤去水分，置于玻璃板上备用。移植时较干的筋膜便于铺放，但搁置时间过久可能影响筋膜的存活。

图1 耳廓上发际处剪取颞浅筋膜

切口有耳内和耳后二种。
    如经耳道口能清楚见到鼓膜穿孔的前下缘，鼓室粘膜正常者，可采用耳内切口；反之，鼓膜穿孔的前下边缘被隆起的外耳道前壁遮挡，或中耳粘膜慢性炎症明显，需行鼓穿和乳突探查乾，则用耳后切口为好。
  （1）耳内切口：侧头平卧，耳后沟中点进针，向外耳道上、后、下方各注射1-1.5ml麻药，再于耳屏和耳轮脚间注入少量麻药，注入量以组织微隆，但不影响耳道内的视野为好。
    用小圆刀自骨性外耳道口12点，经耳屏和耳轮脚间向外上切开皮肤、皮下组织，深达骨面，止血后，用两把双齿拉钩呈十字交叉牵开切口，暴露耳道，以细针作骨性耳道皮下浸润麻醉，残余鼓膜表面和鼓室内贴以浸有1%丁卡因溶液的棉片。作第二切口，自鼓膜下方至12点处和第一切口相接。用小剥离子插入切口将皮瓣剥起，直达鼓环，再由鼓膜后上方沿鼓沟向下，将鼓环和残余鼓膜掀起，暴露鼓室，确切止血（图2）。

   图2 深达软骨段和骨性段交界处的耳内切口

（2）耳后切口：侧头平卧，切口离耳廓皱折线1.5-2.0cm处作弧形切口，以拉钩牵拉，以外科手术刀迅速将皮肤和皮下组织向前剥离，用手指摸认骨性外耳道口后，在颞线和乳突尖上0.5cm处作深达骨膜的切口，形成梯形的肌骨膜瓣，将肌骨膜推至耳道口后壁，以小尖刀切开外耳道皮肤，用两把乳突自持位铯牵开软组织，可窥清鼓膜穿孔的鼓室情况（图3）。



图3 耳后切口作肌骨膜瓣

2、移植筋膜
（1）内植：鼓膜穿孔的面积小于鼓膜面积1/2者，可直接在麻醉后，用直角弯钩刮除鼓膜残边或纤维鼓环的内层上皮（图4），然后，用微型弯钩小心剥除裸露的锤骨柄上的鳞状上皮，鼓室内填以适量的明胶海绵作支撑用，将移植的筋膜平整的贴在残余鼓膜的内侧面，滴入少量纤维蛋白粘合剂，可防止筋膜脱落，外耳道内填入明胶海绵小球即可。

图4 切除穿孔残边的内层上皮

     如鼓膜穿孔较大，在完成切口后，将鼓耳道皮瓣在相当于外耳道后壁中点处剪开，分成上、下二部，称门形皮瓣，将皮瓣剥离后向前翻起，如外耳道狭窄，可用金刚石钻头磨去部分外耳道后壁骨质，用直角弯针刮除鼓膜残边和纤维鼓环的内层上皮，再用微型弯钩小心剥除包绕在裸露的锤骨柄上的鳞状上皮，必要时先将砧镫关节分离，使之脱位，避免在剥离上皮时损伤内耳，造成不可逆的感音神经性聋。剥离完毕可将砧镫关节复位。植入的筋膜中间应剪开1/2－1/3，以便植入时将锤柄的末端从剪缝中露出，筋膜的前部置于鼓膜残边和纤维鼓环的前方内侧，后部贴于外耳道后壁的骨面上，将鼓耳道皮瓣复位，滴入纤维蛋白粘合剂，防止筋膜脱落或移位，外耳道内压以明胶海绵小球，外耳道口填入一小段凡士林纱条，可起固定作用，缝合切口，包扎。

（2）外植：在离鼓环2mm处切开外耳道上、后、下皮肤，向外剥离，蒂部与耳道前壁皮肤相连，向外和原耳内切口相连，成一带蒂游离皮瓣（图5）。皮瓣的宽度应超过外耳道前壁的骨性隆起，磨低外耳道下壁，并在原鼓环位置外的骨面上，用细钻磨成宽1mm，长约1/2圈的“人工鼓沟”，用直角弯针、微型弯针、细吸管去尽残余鼓膜表面的鳞状上皮，去除裸露的锤柄上的鳞状上皮，将移植的筋膜前、下缘放置在“人工鼓环”的表面，回复皮瓣，滴入适量的纤维蛋白粘合剂，压以明胶海绵小球，缝合切口，包扎。

图5 带蒂耳道皮瓣形成

3、注意事项
    筋膜过上，筋膜太薄，供血创面不足，筋膜因压迫不当移位，和鼓室内壁粘连，术后感染等都是造成手术失败的原因。要保持上鼓室外壁的完整性，避免继发内陷上皮袋甚至胆脂瘤形成。

4、术后处理
    耳部缝线1周拆除。2周后去除耳部包扎和外耳道口纱条。每日用较干的乙醇棉球填塞耳道口，3-4周后逐渐清理残余海绵，如手术成功，3-4周后新生鼓膜基本形成。术后应适当选用抗生素1-2周。

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yuzhanjiang

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