临床耳鼻喉科常见急症处理

458466036ptf · 发表于 2016-7-19 20:17

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鼻出血

鼻出血常见，可发生于任何人。最常见的出血见于鼻中隔前部。此部位血管丰富称为克氏静脉丛。对于儿童，这种鼻出血可以用羟甲唑啉或苯肾上腺素喷鼻，并用手指压迫 5-10 分钟。当手指压迫止血时，看表计时很关键，因为这时感觉 30 秒就好像 1 小时一样长，而导致松开过早（就会使新的出血冲掉正在形成的血凝块）。这种鼻出血最常见的原因是由于手指指甲的外伤（患者甚至在睡眠时也会抠鼻）。此外需要想到的是隐匿性出血性疾病，因此如果患者持续反复鼻出血，应该行凝血功能检查。

青少年经常流鼻血应该注意，必须考虑到可能存在的可卡因滥用问题。这种病例经常会出现鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血，首先要考虑到鼻咽血管纤维瘤，这类患者也常有鼻塞，诊断需要鼻内镜检查。

一些成年患者，通常为高血压和关节炎患者（服用阿司匹林），经常有鼻出血。当其来到急诊室时，血压总是显著升高，常会看到搏动性出血。这些患者治疗可使用局部血管收缩剂（羟甲唑啉，苯肾上腺素），这几乎总能止血。当含羟甲唑啉油填塞纱条取出后，鼻中隔上常可以看到一个小红点（出血点）。如果看到这样的出血点，通常可以用电灼法或化学（硝酸银）烧灼止血。

出血点不在鼻中隔前段时，鼻内镜检查可以发现出血点。这些病人还应该用药降低血压，舒张压须降至 90 mmHg 以下。然后多数患者就可以回家了，继续使用羟甲唑啉数日。此外，涂抗生素软膏的甲基纤维素可置于鼻腔，以防止进一步创伤，使粘膜表面愈合，通常留置 3-5 天。有时不能完全止血，可以填塞压迫止血。

如果鼻出血来自鼻后方，则需要鼻后孔填塞，或使用各种鼻后孔气囊止血。一侧前鼻孔填塞的患者可以回家，如果双侧鼻腔或后鼻孔填塞，患者则需要住院观察，因为他们可以出现低通气和氧饱和度下降的问题。此时应该给予预防用口服或静脉抗生素，以减少异味和感染性并发症。如果病人再次出血，应撤除填塞，考虑行动脉结扎、内镜下烧灼或血管栓塞。

同样，这些患者也应该检查是否有凝血障碍。严重鼻出血患者可发生低血容量或明显贫血，这种情况下使心输出量增加，从而可导致缺血或心肌梗死。

坏死性外耳道炎

恶性外耳道炎是其老名字，坏死性外耳道的名字更合适。这是一种外耳道的严重感染，通常为铜绿假单胞菌感染。感染可扩散至颞骨，实际上是一种颞骨骨髓炎。其可以很容易扩展到颅底，如果治疗不充分，可导致致命的并发症。这种疾病最常见于糖尿病患者，所以任何外耳炎的患者应询问是否有糖尿病。糖尿病患者的耵聍冲洗有时就可以导致这个病。

通常这些病人为老年人，表现为感染侧疼痛和外耳道骨和软骨交界处的肉芽组织。要诊断确实的骨感染 (此为这种病必不可少的表现），需要 CT 骨窗显像。锝骨扫描也会显示一个「热点」，但其太敏感而不能区分严重外耳炎和真正的骨髓炎。

标准治疗是每天进行外耳道清创、抗假单胞菌滴耳剂滴耳和静脉应用抗假单胞菌抗生素。喹诺酮类也是可选择的药物，因其具有抗铜绿假单胞菌活性。

突发性耳聋

突发性感音神经性听力损失的原因有多种，最常的病因并不明确，但这些患者给予高剂量类固醇（60 mg 泼尼松）并逐渐减量使用 3 周，常可很好的恢复听力。越早开始治疗，预后越好，因此即使当患者不能马上得到耳鼻喉专科医生诊治时，亦应立即开始类固醇治疗。有证据表明抗病毒药物可能也略有帮助，所以病人也应给予泛昔洛韦 500 mg，每天三次，疗程 10 天。2/3 的患者有望获得一定程度的听力恢复。

气道急症

气道急症十分危险，患者的生或死，或持续昏迷状态，取决于主治医师对于气道的认识、了解与管理。能够及时预测到即将发生的气道问题，并能处理使其不至于发展为急症是一种价值更高的技能。一个很好的经验法则是：一旦你考虑到了气管切开，也许你就应该做它。

如果需要立即切开气管，而你又不是一个有经验的耳鼻喉科医生，环甲膜切开术是首选，其操作更容易且出血少。请记住颈部触诊是确认气管的最好办法，而不是视诊。花点时间触诊自己的环甲膜，其就在甲状软骨下方。只需要一把刀就可以做紧急环甲膜切开。摸到环甲膜这个部位，切开，将手指伸进切口，感觉，再切，直至进入气道。不用担心出血。再次凭感觉将气管插管从切口插入气管，务必注意不要插过气管隆嵴。然后让同事协助挤压气囊。大部分出血可以用纱布压迫止血，偶尔可能需要缝合止血。

鼻后孔闭锁

鼻后孔闭锁是一种先天性疾病，是由于软组织、骨或两者一起堵塞了鼻后孔。单侧阻塞时可出现单侧流鼻涕。双侧阻塞时导致新生儿无法呼吸，因为新生儿天生是经鼻呼吸的。建立经鼻气道是耳鼻喉的一个急症，通常需在手术室进行。

气管插管困难

一些患者由于上呼吸道解剖特点使喉暴露困难导致气管插管困难。巨舌症或先天性小颌畸形患者，如 Pierre Robin 综合征就是此类病例，而更常遇到的是年轻、肌肉发达、超重且脖子短的患者。麻醉科医师常进行培训以识别和处理这类患者的气道，但每个人都应该了解这类患者的潜在难度。这些患者的气管切开也常常比较困难。

路德维希（Ludwig）咽峡炎和颈深部感染

路德维希咽峡炎是一种口底部感染，导致舌头被向后推，最终阻塞患者气道。治疗需要切开和引流脓肿。其最常见的原因是牙齿的感染。下颌骨体内面的下颌舌骨线向后下倾斜，第二三磨牙的根尖位于此线的后下方。因此，如果这些牙有脓肿形成，脓液会流到下颌后区，并可以扩散到咽旁间隙。这些患者表现出一侧的颈部红肿、疼痛和发热。感染的牙齿通常并不痛。

治疗方法是颌下肿胀区的切开引流，抗生素应覆盖口腔厌氧菌。但当感染来源于第一磨牙前，牙根位于下颌舌骨线之上，感染就会进入舌下间隙。这种感染位于下颌舌骨肌的前上，舌头就会被推向后上。这些病人通常需要气管切开，因为这种感染可以进展迅速而产生气道堵塞。肿胀变硬的舌头会使麻醉喉镜下难以暴露喉腔，因此不必试行经口气管插管。即使没有气道阻塞的症状，但经口气管插管的操作可使病情发展，脓液外溢，操作后的肿胀更重而更危险。

急性声门上区肿胀

这种情况可以是会厌炎等感染的后果。以往常见于儿童，但因为流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用，现在已经很少。早期识别其症候群：喉鸣音、高热、流口水，和特征性体位（直立坐位时下巴前伸），常可挽救生命。会厌和声门上区水肿可以导致吞咽困难。放松和坐直体位常可保持呼吸道通畅。

这些孩子在未保证气道安全之前，千万不能冒然给予检查。血管神经性水肿，是由于家族性或 C1 酯酶抑制剂的量或功能不足，可导致夸张性的舌、咽以及声门上区肿胀。肿胀进展非常迅速，立刻就可导致不能经口插管，常需要紧急气管切开。

扁桃体周围脓肿

此病是脓液积聚在扁桃体和咽括约肌之间的间隙。通常，病人之前会有数日咽喉疼痛而未经治疗，现在表现为一侧疼痛明显加剧。扁桃体周围脓肿的标志性体征是腭舌弓饱满，悬雍垂被顶向脓肿对侧，一些患者牙关紧闭使说话有「烫土豆」样声音。治疗包括穿刺抽脓，适当镇痛和使用抗生素。如果患者有既往发作史，常可行扁桃体切除术。

气道异物

气道异物可以表现为气道急症。然而，通常在患者到达急诊室时，气道内异物已经被排出，通常为海姆立克急救法 (Heimlich Maneuver) 排出，或者是患者已经难以被复苏。在咽部或喉入口的异物可用喉镜暴露后，用 Magill 钳取出。患者通常会呕吐，所以吸引器是必须的。支气管异物需要支气管镜手术取出，偶尔是需要气管切开的，比如异物为带钩义齿时。

儿童经常吸入花生、小玩具等成为气管异物。这些患者通常表现为难以解释的咳嗽和肺炎，但有时也表现为气道急症。当一个儿科患者表现为难以解释的咳嗽或肺炎时，一定要想到异物吸入的问题。如果形成球阀效用，会发生肺叶或肺段的极度膨胀，此时通过吸气呼气相的影像学检查容易发现。