病例分析——有机磷中毒

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    概　述
　　有机磷杀虫药（OPI）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。
　　
　　有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

　　诊断要点
　　（一）接触有机磷农药史或呼出气及呕吐物有蒜臭味。
　　（二）临床表现
　　1.M样症状 中毒后最早出现，主要因副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增强所致，表现为：多汗、流涎、口吐白沫；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁；流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小；心率减慢；咳嗽、气急、支气管痉挛、气道分泌物增多、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。
　　2.N样症状
　　在横纹肌-肌肉接头处乙酰胆碱蓄积出现面、眼、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动，先从小肌群开始，发展为全身肌肉纤维强直性痉挛，后出现肌力降低和瘫痪，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心动过速和血压升高或降低。
　　3.中枢神经系统症状 头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷等。
　　4.内脏功能受损　中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。
　　5.中间综合征。
　　5%-10%急性OPI中毒病人恢复后1～4天发病，表现颈屈肌、颅神经支配的肌肉、肢体近侧和呼吸肌瘫痪，通常4～18天缓解，严重者呼吸衰竭死亡。
　　6.有机磷杀虫药诱发迟发性神经病
　　发生率5%以下，多在急性中毒症状消失后2～3周发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，约在中毒后6～18个月运动功能部分或完全恢复。
　　（三）实验室和辅助检查
　　1.胆碱酯酶活性测定 是诊断OPI中毒的特异性指标，能提示中毒严重程度、观察疗效及判断预后。
　　2.OPI代谢产物测定；
　　3.其他检查 胸片，心电图，肌电图等。

　　鉴别诊断
　　1.其他药物中毒　阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。
　　2.其他类农药中毒　呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力大多正常。
　　3.急性脑血管病　有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。
　　4.全身性疾病致昏迷　如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。
　　应注意M样症状明显时与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿和急性胃肠炎鉴别。N样症状时应与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。

　　进一步检查
　　1.血胆碱酯酶活力。
　　2.血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解产物如三氯乙醇、对硝基酚等。
　　3.血气分析。
　　4.肝肾功能，血糖、血电解质等。

　　治疗原则
　　1.紧急复苏
　　清除气道内分泌物、保持气道通畅；给氧。呼吸衰竭者，应用机械通气。心搏停止时立即进行体外心脏复苏。
　　2.迅速清除毒物
　　3.应用解毒剂
　　（1）胆碱酯酶复活药　常选氯碘解磷定或氯解磷定。
　　（2）抗胆碱药　常选用阿托品。
　　4.对症与支持治疗

　　题例
　　病例摘要：女性，30岁，工人，因昏迷2小时来诊。
　　患者2个多小时前因琐事与家人不和，自服l瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后5分钟左右腹痛、恶心，并呕吐2次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。
　　既往体健，无心、肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。
　　查体：T 36℃，P 64次／分，R 30次／分，BP l20／80mmHg。
　　平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心率64次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
　　实验室检查：Hb l20g/L，WBC 6.8×109/L，N 70%，L 30%，PLT l84×109/L。
　　分析步骤：
　　

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NYY1365344611

1

锦心素颜

学习学习！谢谢分享病例分析！

xjakszsq

好好好好好好好好好好

jg215-徐贺

1

jg923-杨艳菊

1

海韵阳光

请老师给予正确的答案，谢谢。

张香丽

q

wanglei2013ok

aaaaaaaaaaaaa

没有下一次

好东西，谢谢分享