氯胺酮在妇科病人中的临床应用

458466036ptf · 发表于 2016-6-8 23:26

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   氯胺酮是 20世纪合成的唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，因为具有多个优点而广泛用于临床麻醉。本文将对该药在妇科病人中的应用作一综述。

   氯胺酮为苯环己哌啶衍生物；是左旋和右旋体的消旋混合物；1965年由Domino应用于临床；该药选择性作用于大脑联络通路，然而对脑干网状结构激活系统没有或很少有影响。氯胺酮是惟一具有镇痛作用的静脉麻醉药，既可用于麻醉诱导，又可进行麻醉维持，在临床上有一定的应用领域。但因某些副作用，氯胺酮曾一度不受麻醉界的欢迎。近年来该药在妇科病人中的应用优点明显，现综述如下。

1、氯胺酮用于剖宫产手术

1.1 全身麻醉

1.1.1 单纯氯胺酮诱导非插管麻醉

   对于椎管内麻醉失败或有相关禁忌证的产妇采用全麻，因考虑母婴双重影响，麻醉药物的选择受到很大程度限制。剖宫产全麻的关键在于药物的选择，既要保证产妇的安全，满足镇痛、镇静、肌肉松弛等，同时更要保证胎儿的安全。以免娩出后呼吸抑制。目前产科全身麻醉中氯胺酮应用很广泛，它具有深度镇痛、浅镇静、对呼吸影响轻微的优点，当静脉注入小于1 mg/kg时，对新生儿是安全的。氯胺酮静脉注射亚麻醉剂量0.2mg/kg时，血浆浓度达到0.1μg/ml时，可以使痛阈升高，静脉注射剂量达0.4mg/kg时，血浆药物浓度达到0.2μg/ml时，可以产生镇痛作用。有研究[4]发现，静脉注射氯胺酮1mg/kg作为诱导，待胎儿娩出后可根据情况适量追加芬太尼和丙泊酚维持麻醉至手术结束的麻醉方法，对新生儿的呼吸抑制不明显，新生儿低评分率不高，并且还有镇痛完善和副作用少的优点，使胎儿尽早娩出，孕妇血压平稳。这证明了小剂量氯胺酮麻醉是剖宫产较为理想的麻醉方式，但要求产妇禁食水＞6小时，且禁用于有高血压、精神病患者。

1.1.2 氯胺酮复合丙泊酚气管插管全麻

   氯胺酮对心血管系统的影响，可使动脉压升高20%~30%，同时使脉搏加速且持续5~15min，禁用于重度妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂孕妇。有研究表明丙泊酚代谢快、血药浓度下降迅速、维持时间短、对新生儿的呼吸抑制轻。而且丙泊酚诱导可使孕妇的血压下降，这样就有效地减轻了气管插管时的高血压反应，这一点对于重度妊娠高血压患者是尤其有利的，气管插管操作更安全。周仕彬报道消毒铺巾后再开始静脉快速诱导，麻醉与手术基本同时进行。静脉注射氯胺酮1~2mg/kg，产妇入睡后静脉注入丙泊酚1~1.5mg/kg，同时面罩加压控制呼吸。剪开子宫前若腹直肌张力过高无法手术，静脉注射司可林1~1.5mg/kg，肌松后经口气管插管连接麻醉机控制呼吸。该麻醉方法安全有效，足以保证剖宫产手术母婴安全。

1.2 椎管内麻醉

1.2.1 氯胺酮静脉注射

   剖宫产手术常采用椎管内麻醉，但无论是脊髓麻醉还是硬膜外麻醉，因操作失误、阻滞不全、术中牵拉反应等，均存在一定的失败率，导致术中需更换麻醉方法或产妇对麻醉满意度降低等问题发生。小剂量氯胺酮(0.1～0.5 mg/kg，静脉注射)具有产生镇痛作用快、麻醉作用时间短、对呼吸循环系统影响轻微、不良反应少等特点。朱俊峰等报道切皮前静脉注射氯胺酮0.3 mg/kg(用生理盐水稀释至10ml)用于剖宫产手术，术中产妇生命体征平稳。这是由于氯胺酮对交感神经的兴奋作用抵消了硬膜外麻醉后的血管扩张作用。由于氯胺酮静脉注射20~30 s即可起效，3-5 min作用达到高峰，切皮时静脉注射用于剖宫产手术，使产妇迅速进入睡眠状态，避免了产妇因麻醉阻滞不全或胎儿娩出时的牵拉反应等不适。由于剂量小、作用时间短，产妇在胎儿娩出后即可清醒，提高了患者对麻醉的满意度，对产妇及新生儿无明显不良影响。

1.2.2 氯胺酮硬膜外腔注射氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，硬膜外腔注入氯胺酮后，药物能快速扩散到蛛网膜下腔，选择性阻断脊髓背角的NMDA受体，发挥其镇痛的作用；同时部分药物可吸收入血产生全身作用。有文献报道，小剂量氯胺酮硬膜外腔给药，能有效增强硬膜外麻醉效果，产生明显的镇痛镇静作用，对新生儿无不良反应；并且小剂量氯胺酮（0.5mg/kg）对孕妇循环和呼吸无明显影响。另有文献报道，小剂量氯胺酮（0.8mg/kg）硬膜外腔给药，不仅增加了局麻药的术中镇痛效果，同时说明其具有超前镇痛作用，而且起效快，也为急诊剖宫产争取了时间。

1.3 局部浸润加氯胺酮麻醉

   对于特殊产妇比如：产时出血或有出血倾向者、脊柱畸形、或合并有精神病者、腰部穿刺区有感染、颅内压增高或颅内占位性病变、严重胎儿窒息或低血压或急诊患者不宜用椎管内麻醉。基层医院不具备采用全麻的条件，而常规的局部浸润麻醉又难于满足手术要求，还给患者带来很大痛苦，同时用药量过大会有局麻药中毒的危险，影响母亲和胎儿安全。丁桂芝报道术者用0.5%利多卡因(药量不超过400mg)做局部浸润麻醉，开腹后，再用小剂量氯胺酮(0.3mg／kg)快速静推，产妇入睡时，继续手术剖宫取胎。该方法可确保母婴安全。

2、氯胺酮用于宫外孕手术

   宫外孕患者多由于孕囊突然破裂出血发生失血性休克，因此要紧急手术，在短时间内抢救患者生命，同时要保证循环平稳。氯胺酮为苯环乙哌啶衍生物，是一种非巴比妥类静脉麻醉药，首先阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射，故意识还部分存在时痛觉已消失，随血药浓度升高而逐渐抑制整个中枢神经系统，作用迅速而短暂，能选择地抑制大脑及丘脑，静注后约30s(肌注后约3～4min)即产生麻醉，但植物神经反射存在。麻醉作用持续约5~10min(肌注者约12~25min)。一般不抑制呼吸，能抑制丘脑新皮质系统，产生分离麻醉作用，虽然氯胺酮能激活边缘系统，但在失血性休克患者大脑由于灌注不足，大脑细胞处于缺氧抑制状态，神经系统活动减缓，因此较少出现精神状态，同时组织缺氧降低了身体对疼痛敏感性。氯胺酮有通过兴奋交感神经中枢间接地兴奋心血管系统的作用，临床上主要表现为心血管系统兴奋作用，包括血压升高、心率增快、心脏指数、外周血管阻力、肺动脉压和肺血管阻力均增加，氯胺酮对心血管系统的兴奋效应是由氯胺酮阻滞去甲肾上腺素的再摄取(包括摄取I和摄取Ⅱ)介导的；同时还可使交感神经节释放去甲肾上腺素。在抗休克扩容治疗的同时用氯胺酮可促进循环系统稳定以保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注。氯胺酮可拮抗NMDA受体而保护脑组织免受再灌注损伤。赵舒翔报道宫外孕患者送入手术室开通2~3条静脉输液通路，行抗休克治疗同时静脉滴入氯胺酮100mg，控制滴数在30滴/min，并注意呼吸、循环稳定，当患者出现浅睡眠状态、血压维持在90~60mmHg以上时，再给予哌替啶50mg及异丙嗪25mg肌肉注射10min开始手术，初次给予氯胺酮30min后静脉滴注10％葡萄糖加氯胺酮300mg，控制输入速度保证术中患者意识逐渐消失，血压平稳，患者无体动反应状态。停药后10～15min所有患者意识恢复，呼之能应，询问患者均无术中知晓，术后无呼吸抑制。术后随访均有逆行性遗忘。这种麻醉方法在宫外孕失血性休克抢救中操作简单，抢救治疗及时，安全有效，是值得推广的急救麻醉方法。盛福庭等报道，术前肌注阿托品0.5 mg，入室后面罩吸氧，开放2条静脉输液通路，一条快速输入血及开腹后腹腔回收之血液，另一条液路输入平衡液和麻醉药物。消毒铺敷后，先用氯胺酮1 mg/kg静注，再用丙泊酚和氯胺酮以毫克质量比2：1配成的混合液，按丙泊酚1 mg/kg静注后用微量泵维持，速度35～25 ml/h，即7～5 mg/（kg·h）根据手术进程及麻醉深度调整给药速度。开腹后经小壶分别注入曲马多各100 mg(重度休克只用100 ms)，缝合肌肉时停止使用麻醉药。该麻醉方法取得较为满意的效果，腹肌松弛，满足手术需要，无明显的体动、鼓肠等现象。麻醉后血压均有所升高，心率减慢，但开腹吸引后血压又有所下降，至手术结束血压基本恢复正常水平。

3、氯胺酮应用于无痛人流术

      因为氯胺酮有兴奋交感神经的作用，所以与丙泊酚复合时可减轻丙泊酚对循环的抑制，保持心率和血压平稳，协同增强镇痛和镇静作用，还能减少其谵妄等精神方面的副作用，是不错的方法。有文献报道，患者首先静注氯胺酮0.2~0.5 mg/kg，推注时间为30 s，1 min后再推注丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，等患者意识消失后再开始手术。术中若患者出现体运动或痛苦呻吟，则适当追加丙泊酚。该麻醉用于人工流产术，具有安全，无明显毒副作用，镇痛效果确切，操作简便，起效迅速，术中无知晓，术后苏醒快，对呼吸、循环干扰小等特点，可减轻孕妇痛苦，值得临床推广应用。

4、氯胺酮应用于术后镇痛

   随着对多模式镇痛认识的深入，氯胺酮作为阿片类药物的辅助镇痛药物越来越多地应用于术后镇痛。有国外报道：下腹部手术患者术后硬膜外单次使用吗啡复合氯胺酮能够延长吗啡的镇痛时间，减少术后48小时内吗啡用量，且未增加不良反应。其机制是它与阿片类受体结合，直接作用于脊髓背角及下行抑制系统，能阻止阿片类药物耐受和高反应性的发生，阻断伤害性刺激导致的中枢敏化，促进阿片类药物发挥最大的作用。另有报道硬膜外给予小剂量氯胺酮≤1 mg/kg作为局麻药，是阿片类药及其他镇痛药用于术后镇痛的有效的辅助药，张重等报道：硬膜外持续泵入小剂量的氯胺酮(1 mg/kg)可以增强单独泵入布托啡诺的镇痛作用，也未增加不良反应的发生。

5、氯胺酮应用于分娩镇痛

   氯胺酮通过硬膜外给药的镇痛机制目前认为是通过三种方式起作用：一、氯胺酮阻断了脊髓内N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，从而阻断了伤害性刺激的传递，减弱了机体对疼痛刺激的反应。二、氯胺酮也可竞争性的与阿片受体相结合从而产生镇痛作用。三、氯胺酮与ON/cGMP信号转导系统的关系。硬膜外给予小剂量氯胺酮可以有效降低氯胺酮经静脉或肌注引起的心动过速、眩晕、嗜睡、谵妄等不良反应的发生，减少对胎儿的呼吸抑制。另外小剂量的氯胺酮入血有对妊娠子宫增强其张力，并增加其收缩频率的优点。马树勇等报道：0.2%的罗哌卡因复合1mg/ml的氯胺酮硬膜外给药用于分娩镇痛是安全可靠的，值得推广应用。

6、小剂量氯胺酮可降低寒颤的发生率

   曾经报道：手术开始后静脉注射0.4mg/kg的氯胺酮可降低剖宫产硬膜外麻醉后寒颤的发生率，同时对产妇及新生儿也是安全的。

7、氯胺酮在输卵管绝育手术中的应用

   有报道丙泊酚与氯胺酮合用可满足短小手术的镇静和镇痛的要求，同时两种药的协同作用可使各自的不良反应减少。两药通过不同的药理机制对心血管系统的影响起到了互补的作用，能维持循环系统平稳。有文献报道，丙泊酚可有效抑制氯胺酮的交感兴奋作用。两药合用后，心血管功能的稳定是丙泊酚迷走神经张力增加使血流动力学抑制与氯胺酮拟交感神经作用的心率增快和血压增高的相互作用的结果。同时丙泊酚和氯胺酮的催眠作用之间存在明显的协同作用。李静采用丙泊酚和氯胺酮1∶1的复合比例应用于输卵管绝育手术取得了满意效果。