羊水栓塞的处理

458466036ptf · 发表于 2016-5-21 19:24

本帖最后由 458466036ptf 于 2016-5-21 19:30 编辑
      多数羊水栓塞患者主要死于呼吸循环衰竭，其次是难以控制的凝血功能障碍。因此，早诊断、早治疗是降低死亡率的关键。当患者出现寒战、呛咳、呼吸困难、休克与出血量不成正比、多部位出血、血液不凝时应首先考虑羊水栓塞，进行实验室检查的同时组织抢救，绝不可等待有检查结果后再予以急救。
心肺功能监护和处理更为紧迫，需要充分掌握，以求做到心中有数；最初的治疗是对症抢救；迅速指定专人对凝血功能进行床旁检测，同时抽血样送检；血气分析对指导抢救具有重要参考价值。
立即给氧，改善肺泡毛细血管低氧，预防肺水肿发生，减轻心脏负担。需要面罩法加压给氧，流量5-10ml/min。病情严重时行气管插管以保证氧供给，保持血氧饱和度90%以上。

纠正呼吸循环衰竭
      解除肺动脉高压为了减轻肺动脉栓塞，阻断栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，以缓解肺高压及缺氧，应立即应用解痉药。
   盐酸罂粟碱：首次用量30-90mg加入5%-10%葡萄糖溶液250ml静脉点滴；或者30mg加入25%/09%葡萄糖溶液20ml静推，然后60mg加入5%-10%葡萄糖溶液250ml静脉点滴；此药直接作用于平滑肌，解除肌张力，血管痉挛时作用更明显。对冠状动脉、肺动脉、脑血管均有扩张作用。与阿托品同时应用，可阻断迷走神经反射、肺动脉扩张，为解除肺高压的首选药物。
   阿托品：1-2mg或654-2加入5%-10%葡萄糖溶液10ml中每15-30min静脉注射一次，直至患者面部潮红或者症状好转为止。这类药物可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。若心率120次/分以上时应该慎用。
    氨茶碱：250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注，可解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量，多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用，必要时可重复使用1-2次。
   肾上腺素能抑制剂：酚妥拉明0.3mg/min的速度静脉滴注，一般应用5-10mg观察症状有无改善，再根据病情决定用量。

抗过敏
   羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。一旦疑诊羊水栓塞应该立即静脉推注地塞米松20mg，然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg。或者静脉推氢考200mg，500mg静脉滴注肾上腺皮质激素可解除痉挛，稳定溶酶体，不仅可保护细胞而且还可抗过敏。但反复用药时应慎重，因为此类激素能抑制网状内皮系统的功能，使已激活的凝血因子不能及时被清除而加重DIC，此时应在使用肝素治疗的基础上用药。

抗休克
   羊水栓塞引起的休克与多种因素有关，发病早期休克因过敏反应。迷走神经反射、肺动脉高压、DIC高凝所致，后期可因心衰、呼衰、出血而致。1、扩张血容量：可根据中心静脉压指导输液。首先低分子右旋糖苷，但其用量不宜超过1000ml，以免影响凝血功能。伴失血者应补充新鲜血及平衡液。2、纠正酸中毒：患者在缺氧状态下必然有酸中毒，首次可给5%碳酸氢钠100-200ml，以后根据动脉血血气分析及酸碱测定酌情给药。3、血管活性药物的应用：如果血容量基本补足，血压仍不上升时可用血管活性药物。常用多巴胺20mg加入葡萄糖液250ml中滴入，它能使皮肤、骨骼肌血管收缩，而心、肾、脑等重要脏器血管扩张。

防治DIC
   国内外一致主张尽快使用肝素，与症状发作后10min内应用效果较好，症状典型可以不等实验室结果；首次肝素用量为25-50mg加入100ml生理盐水中60min内静脉滴入；试管法凝血时间正常为20min左右，大于30min提示肝素过量，应及时停止使用肝素，小于12min提示肝素使用剂量不足，可酌情增加用量，如肝素过量可用鱼精蛋白对抗；1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素，一般一次剂量不超过25mg，缓慢静脉注射；对DIC患者早期使用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，在使用肝素治疗后，静脉输注新鲜全血、纤维蛋白原（1次4-6g）、血小板悬液、洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆，可用于治疗继发于DIC的出血倾向。在有纤溶亢进时，给予抗纤溶药物。

防治心力衰竭及肾功能衰竭
   尽早进行心肌保护治疗，可减轻多种因素对心肌的损害，对治疗左心衰竭很有益处。常用西地兰0.2-0.4mg加入50%葡萄糖20ml静脉推注，还可用辅酶A、三磷酸腺苷（ATP）和细胞色素C等营养心肌药物。当血压稳定后，应控制静脉输液量，尽可能减轻肺水肿。
   羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物。当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予甘露醇250ml或速尿20-40mg等利尿剂治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。

产科处理
① 羊水栓塞发生在胎儿娩出前者，应积极改善患者呼吸循环功能、防治DIC及抢救休克，病情好转后迅速终止妊娠。
② 宫口未开全者行剖宫产，盆腔留置引流管，便于观察出血情况。
③ 宫口已开全者行产钳或胎吸助产。
④ 无论何种分娩方式均应最好新生儿窒息的复苏准备。
⑤ 产后密切注意子宫出血情况。
⑥ 对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，尽早行全子宫切除术。
⑦ 对全子宫切除术后创面渗血者，双侧髂内动脉结扎术，也可采用双侧髂内动脉栓塞术治疗羊水栓塞引起的产后出血。
⑧ 关于宫缩剂应用尚无一致意见。一方面加强宫缩可能使留在子宫壁内的羊水进入产妇血液，加重病情；另一方面，子宫收缩和缩复可起到生物学结扎的作用，是产后子宫创面止血的重要机制，故应结合患者具体情况和用药反应，决定宫缩剂的取舍，但是切忌反复多次加大宫缩剂的应用，拖延观察时间而耽误切除子宫挽救生命的时机。

正确使用抗生素
羊水栓塞的患者由于休克、出血等，机体抗感染能力低下，又常常需要手术操作（气管插管、剖宫产术或阴道助产术等），因此应该积极预防肺部感染和盆腔感染。在应用抗生素时应该注意选择对肾功能无影响的广谱抗生素。