多囊卵巢综合征如何诊治

458466036ptf · 发表于 2016-5-17 18:41

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期最常见的内分泌紊乱性疾病。对于非育龄期女性，如青春期、围绝经期及绝经后女性，指南特别提出诊断重点有所不同（图一）。
（图一）

对于PCOS的诊断标准，有不同的“版本”，其共同点与不同之处有哪些呢（图二：PCOS诊断标准的比较）？

（图二：PCOS诊断标准的比较）

促黄体生成素（LH）不作为PCOS的诊断标准，但是可以作为辅助的参考，①单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性；②肥胖PCOS患者的LH升高不明显或者不升高；③LH升高没有直接的临床表现；④LH升高与高雄和无排卵相关，而高雄和无排卵已是诊断内容；⑤LH升高在开展辅助生殖时应更受关注。

肥胖及胰岛素抵抗不作为PCOS的诊断标准，腹部肥胖、胰岛素抵抗、高血压、呼吸睡眠暂停和高血脂等应列为PCOS合并的临床问题。

PCOS合并相关疾病

1、高雄：痤疮、多毛。动物模型研究提示，胚胎受高雄激素环境影响，成年后会增加PCOS的发生风险。人类妊娠期血清睾酮水平会升高，但对于子代PCOS发生率是否增加的相关研究有限，结果也不尽相同。指南建议：对PCOS患者子代不做特殊检查及干预（2，D）。

2、排卵障碍：月经失调、不孕，子宫内膜癌。研究发现，PCOS增加妊娠早产、妊娠期糖尿病和先兆子痫发生的风险。

3、肥胖、高胰岛素：黑棘皮症、睡眠呼吸暂停、2型糖尿病、心血管疾病、妊娠并发症。

此外，PCOS患者的抑郁发生率较正常人群有所增加，自杀倾向较正常人群高7倍。指南建议，对PCOS患者进行详细的病史询问以及时发现是否存在抑郁或焦虑，一旦确诊需要转诊及相应的治疗（2，C）。

PCOS治疗策略：有什么问题解决什么问题

PCOS常表现出临床多样性，在诊疗中应注意筛查是否有合并症并相应调整治疗方案。主要还是纠正病理环节，满足患者需求，预防远期疾病。

⑴激素避孕药（HC）

对于月经紊乱及多毛/痤疮的PCOS患者推荐首选HC治疗（1，C）；建议通过制定标准筛查应用HC的禁忌证（1，B），对于PCOS的女性，尚无证据表明一种HC配方优于另一种（2，C）；对于PCOS患者，目前没有足够的循证学证据可以定义HC最佳的使用持续时间。

⑵调整生活方式

建议PCOS患者应用运动控制超重和肥胖（2，C）；每天30min中等至剧烈运动可有效抑制糖尿病以及代谢异常；对超重/肥胖的PCOS患者，减重可能对生殖以及代谢异常均有益，但对于正常体重的PCOS患者似乎是无效的（2，C）；必要时可以选择药物或者手术减肥，可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常，目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关。

⑶二甲双胍

建议将二甲双胍用于有2型糖尿病或糖耐量异常且生活方式治疗失败的PCOS患者（1，B）；对于月经不规律且不能用HC治疗的PCOS患者，建议将二甲双胍作为二线治疗选择（2，B）。

⑷其他治疗

促排卵：推荐克罗米芬（或其他类似的雌激素调节剂如来曲唑）作为无排卵性不孕PCOS患者的一线治疗药物（1，B）；建议二甲双胍作为PCOS患者不孕治疗的辅助用药以预防IVF过程中的卵巢过度刺激综合征（2，C）。

克罗米芬与二甲双胍联用：可以改善妊娠率，但提高活产率的证据不足；对于肥胖女性的治疗效果优于非肥胖女性；二甲双胍显著增加胃肠道功能紊乱发生率，但对母体或胎儿无严重的不良影响。建议妊娠试验阳性后即停用二甲双胍，没有证据证明其在妊娠期间的应用对患者应用。若一线口服药物出现抵抗（不排卵）或失败（排卵但未孕），推荐咨询不孕治疗专家寻求进一步治疗建议。

其他药物：胰岛素增敏剂，属于妊娠C级药物，存在安全性问题（肝毒性、心血管事件及膀胱癌），指南不建议使用。其他降糖药物，GLP-I类似物及DPP4抑制剂对于PCOS是否有益目前尚缺乏相关证据。降脂药，指南不建议使用他汀类治疗高雄激素血症及无排卵的PCOS患者，但对于符合使用他汀类指征的PCOS患者来说，在警惕不良反应的同时建议使用。