急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的诊疗

廖秋茹 · 发表于 2016-5-5 20:15

急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的诊疗

下腹痛疾病。第一个疾病是急性阑尾炎。急性阑尾炎的概念是：多见于青春期与年轻人。儿童与老人少见。儿童及老人穿孔率增高。因阑尾腔梗阻导致肿胀、缺血、感染及穿孔所致。

临床表现。第一，典型的表现。开始脐周或上腹部疼痛，可能有右下腹压痛。1-12小时，平均4-6个小时以以后转移到右下腹的麦氏点，为固定的、局限的（只有针尖大小）及持续性的疼痛。原来部位疼痛消失。这一点很重要，就是典型的阑尾炎有典型的腹痛，典型的腹痛有三个特点。第一个，它有时间性，开始腹痛到典型腹痛的时间有1 — 12小时，平均4 — 6个小时。

这个国外的书上有一些是平均8小时。转移完了以后到右下腹为固定的、局限的、持续性的疼痛，这个时候原来的部位痛，上腹痛或脐周痛消失，这一点是很重要的。如果是上腹痛，脐周痛不消失，那么这个就不是阑尾炎，可能是胃穿孔或者胆囊穿孔。第二点，常伴有食欲不振、恶心、呕吐及低烧，但不一定均存在。第三，查体，右下腹压痛及肌紧张。

第四，实验室检查，白细胞轻度升高。五，不典型的，特别是后位阑尾炎，其定位性很差。但是它具有阑尾炎的三大特点，固定的、局限的、持续的。

第二个病，异位妊娠破裂（极危）。概述，受精卵在子宫外器官着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕。以输卵管妊娠最为多见，可发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部及伞部。异位妊娠破裂是最紧急的急性腹痛，必须立即治疗，否则可致命。其中间质部妊娠更凶险，可致腹腔大出血，常未到医院就可死亡。

症状。突然单侧持续性锐痛，伴有肛门下坠感。可晕厥。我们的这个，实际上宫外孕要到各个科来看，不完全到妇产科，可以到外科、可以到内科来看，所以这个病大家一定要熟悉。突然的单侧持续性的锐痛，伴有肛门下坠，这个特点是一定要抓住的。那么我给它总结，总结，不管怎么样宫外孕有各式各样，具有下面三个特点。因为本人不是妇产科大夫，但是宫外孕到内科来的并不少见，但不管什么表现，一般都有下面三个特点：

第一个是早孕症。早孕症，多数病人有闭经史，大概在90%以上的病人有闭经史。第二点，休克症。这个一般都存在，面色苍白、血压下降，晕厥。我们有的老护士长她就感觉宫外孕来了，面色非常苍白。这个第三点，积血刺激症，积血刺激症就是刺激腹膜可以引起全腹弥漫性的疼痛；刺激横隔可以有肩痛；刺激肠管可以有腹泻，那么刺激膀胱可以有尿频尿急，一样。

那么我们讲体征。休克与腹膜刺激征。下腹部的，下腹部的，下侧腹，下面的，下腹部的侧腹，不是中间，中间不提示宫外孕，下侧腹压痛。附件压痛或宫颈举痛更支持本病。不一定有阴道出血。第四检查， β-hCG 试验；用超声阴道；后穹隆穿刺，这当然是因为妇产科专科治疗。

处理。必须立即手术，在这个，不是妇产科，凡是接到的人必须立即输入生理盐水，如心率大于收缩压，那么就应快速输液，使收缩压保持在90 — 100mmHg以上。这个宫外孕，宫外孕我们这个各个科室，好多科室可能要碰到。各级医生，包括乡镇医生、乡镇卫生院可能都要碰到。那么你如果见到宫外孕，及时转院就可以救命，否则可以致命。

如果是育龄妇女停经，一般停经她都知道，停经妊娠怀孕了，一般老百姓都知道。如果发生肚子疼了，只要有咳嗽痛，你就高度怀疑宫外孕，立即往上级医院转，或者往妇产科转。但是最好这里面要注意两点：一点，不要叫病人站起来了，啊，不要叫病人站起来，因为已经休克，站起来很容易这个致命。另外一个，最好输上液。因为我们碰到过，特别是我们这个边缘的山区在转院的途中就有呼吸心跳停止。所以尽管你怀疑宫外孕，最好给她输上液。在最基层的地方这两点是应该做到的，不要叫病人站起来了，另外一个要输着液，哪怕就输上生理盐水，途中进行转院，那就要好得多。

其他我们讲几种妇产科的疾病，很简单的讲一讲。本人不是妇产科大夫，本人是内科大夫，但是我们熟悉一下它的特点是有好处的。在这个，对这个腹痛这个症状我们有了一个全面的理解。所以处理我就简单的从简了，我们主要讲症状学。

卵巢滤泡或黄体破裂。概述，成熟的卵泡破裂以后被血凝块堵塞，如无血凝块堵塞则可以出血到腹腔内，此类出血多发生在月经中期；成熟卵泡排卵以后形成黄体，其破裂出血为月经前期。两者症状相同。就是卵巢滤泡破裂是在月经中期，黄体破裂是在月经前期。

临床特点：起病急骤，突然下腹剧痛，先是一侧，继之波及全腹，持续坠痛。轻者仅突然的下腹痛，短时间内缓解，仅感到轻度不适，腹部触痛不明显，但盆腔检查触痛明显。重者可有全腹痛。第二，有内出血，轻重不一。

处理，同宫外孕破裂处理。

卵巢蒂扭转。概述，卵巢肿瘤常有一长蒂，当肿物长大以后，重心偏移，在体位变换或体内压力突然增加，则可发生扭转。

临床表现：1.体位改变后诱发突然单侧下腹或盆腔疼痛；锐痛或绞痛，放射至腹股沟、背部或者侧腹部，中度至严重疼痛。第2.有恶心与呕吐。第3.有卵巢病变的病史，如囊肿或肿块。

卵巢囊肿破裂。概述，卵巢肿瘤破裂以后，囊液溢入腹腔，刺激腹膜引起急性腹痛及肠粘连。

临床表现：本病突然起病，下腹痛或者盆腔严重疼痛。常无胃肠道症状，不发烧，无白细胞增高。第3. 病侧可有压痛。第4，盆腔检查无包块，血清妊娠试验阴性。

子宫内膜异位症。子宫内膜异位至子宫以外称子宫内膜异位症。

临床表现：1.痛经，为继发性与逐年加重的痛经；除经前和经期疼痛以外，经后持续腹痛疼痛数日。第2. 月经失调，约定占15%-30%。第3．不孕症，与盆腔内广泛粘连、黄体功能不全有关。性交痛，见于直肠子宫凹陷有病灶者。

第5，其他。因异位内膜所在部位不同而出现相应的症状。如异位于直肠壁，可以有便血、腹泻；膀胱壁可以有尿频、尿痛、血尿。第6.盆腔检查。子宫稍增大或正常，后倾固定不动一侧或双侧附件有不活动的囊肿，伴有轻度压痛；因异位部位不同而有相应的体征。

第四类腹痛，急性不定位的腹痛。

急性不定位的腹痛，第一个病是糖尿病酮症酸中毒。第一，概述。糖尿病酮症酸中毒可以腹痛就诊。有的既往无糖尿病病史，以腹痛为首发症状。发病年龄，因以Ⅱ型糖尿病居多，平均年龄在50岁以上。第二，诱因。常因感染，停用或减用降糖药，口服高糖饮食或静脉注射葡萄糖溶液诱发，少数因手术、使用糖皮质激素或饮酒等发病。

三、临床表现。腹痛均先有口干、多饮、多尿的病史。第二，不同的部位不固定，可以全腹、上腹以及脐周痛。腹痛部位不定，可为全腹、上腹或脐周痛以及下腹痛。第三，腹痛前先有恶心、呕吐，少数病人有发烧。就是糖尿病酮症酸中毒的腹痛它是一个全身性疾病，它必然是有全身性疾病早于腹痛以前的一些表现，其实仔细问病史应该是不难发现。

查体，可见急性病容，皮肤干燥，不同程度的脱水。明显的症状体征不符，肚子很痛查体体征不明显。腹部平软，可有各部位的压痛，但是部位不定，但均无肌紧张以及反跳痛。第五，辅助检查，血糖明显增高，尿糖、酮体明显阳性，白细胞增高。

这里面我可以举两个例子，我们医院有多，就是先是一个病人，开始是急腹症，准备要手术了，但是有一位大夫他严格遵守术前的常规检查，术前常规做了尿常规，结果尿糖四个加号，后来就问问，这个是一个，不是外科疾病，是糖尿病酮症酸中毒，后来查出来这是一个肺炎，肺炎继发了糖尿病酮症酸中毒，这个病人是首次发病的。

我们另外一个例子，就是把糖尿病酮症酸中毒误诊为宫外孕，开始急诊科的大夫看了，请妇产科会诊，妇产科大夫毫不怀疑的马上拉到手术室做手术了，其实这个时候血糖已经很高了，大概血糖是500。这个急诊科的大夫没有及时跟上去，跟妇产科的联系，后来术后的血糖大概到了1000多毫克，1200毫克。当然后来这个病人是抢救过来了，但是我们各个科通过这件事，说明各个科配合是很重要的。我们一定要注意，我们这个做各种常规检查的重要性，这样可以避免误诊和漏诊。

我们第二个病就是过敏性紫癜。过敏性紫癜是血管变态反应性疾病。多见于儿童与青少年，但成年人也可发病。主要表现为皮肤紫癜、腹痛、关节痛以及肾脏损伤。腹痛伴有紫癜不难诊断，但以腹痛为首发症状，紫癜尚未出现的时候，极易误诊为各种急性腹痛。二、诱因。上呼吸道感染，这个易过敏食物，比如鱼、虾、蛋、牛奶等，药物及其他因素。

临床表现：多为阵发性绞痛，亦可为持续性疼痛阵发性加重；多在脐周，其次为全腹痛，可有下腹痛，少数有转移性腹痛。第二，有的患者可同时便血，甚至呕血；少数病人同时有关节痛。

第三，腹痛可以持续数天或者10余天，甚至30余天后出现紫癜，这是误诊的主要原因。这个在诊断过敏性紫癜的时候，腹痛的时候，我们一定要想到这个病，因此他这个紫癜可能是或者前几天可能出过。但是有的人确实是好几天以后，甚至一个月以后才出现这个皮肤紫癜，这个诊断就有一点困难。查体，症状与体征不符合，可有压痛或固定或不固定，可有轻度的肌紧张。

辅助检查，血常规正常，可有尿蛋白或者尿潜血阳性。不便血的患者也可有大便潜血阳性，有的患者淀粉酶明显升高，极易误诊为急性胰腺炎。这个情况我们碰到过。有一个病人最早发现就是尿淀粉酶上千，这个在最早的这个医院。但是它本身不符合这个急性胰腺炎的这个规律，这是因为什么？由于十二指肠产生压力，压力这个增大，使这个胰酶返流，有这么一种解释，所以这个要仔细去鉴别。

腹型癫痫，腹型癫痫是很少见。概述，腹型癫痫是以反复腹痛为表现的内脏型癫痫，自幼儿发病。病因，分娩时缺氧，早产儿，头部外伤，热惊厥，有癫痫家族史。

临床表现：第一，反复发作性的剧烈腹痛，突然出现，突然消失；间隙期正常。第二，大部分疼痛位于脐周或上下腹部。第三，疼痛持续时间数秒至半小时，多数为1分钟左右。第四，反复发作最少每年1-2次，最多每天2-3次，多为每月1次反复发作。

伴随症状: 多数病人有头痛、面色苍白; 部分病人有恶心，呕吐、大汗淋漓，烦躁不安;少数四肢无力，嗜睡;个别患儿有神志不清，抽搐。

第四，脑电图，有癫痫的特殊波型。这个是这样的，我也查了文献，有的是典型的脑电图波型，但不一定全部出现。有的要经过睡眠诱发电位，诱发以后出现。这个大概主要是要跟神经科联系了。

第五，主要诊断指标。凡儿童反复突然出现腹痛，历时短暂，自行缓解，在经过细致的体检以及必要的辅助检查，排除其它疾病，脑电图异常及抗癫痈药物有效为腹痛型癫痫的诊断依据。

这里我附带讲一讲，我们在总论里面讲过了，有三种疾病是反复发作的，一种是腹型，其中一种就是腹型癫痫，卟啉病，一个子宫内膜异位症。这三种疾病在病史里面是反反复复发作。当然像这个胆囊炎，胆囊炎有，但是发作频繁。

腹型癫痫实例。男性，7岁，浙江人。这是我一个远房的亲戚。反复发作腹痛1.5年，忽痛忽止，经县、地、省三级医院就诊，未查出明确疾病，于2011年国庆前来北京就诊，经北大人民医院与北医三院的儿科主任亲自接诊，均怀疑腹型癫痫，但二次脑电图正常，腹部超声及CT亦均正常。考虑做24小时脑电图监测，因国庆长假，回当地检查，经做24小时脑电图监测，结果阳性。

在追问病史，在小的时候，父亲经常打小孩的头部，腹型癫痫是不是跟这个病史有关系，这很难定论。但这个例子还说明了，儿童忽痛忽止，无明显诱因的突然疼痛，不经治疗自己就缓解了，这种病要高度怀疑是不是腹型癫痫。

这个病那么频繁。我们讲急性间歇性血卟啉病。概述，血卟啉病又称紫质病，是因血红素合成过程中特异性酶缺乏引起的卟啉代谢紊乱的疾病。使体内卟啉和/或卟啉前体的产生和排泄增多，并积聚于组织。因为多种酶缺乏，故有多种临床类型，其中以急性间歇性血卟啉病最常见，它以常染色体显性遗传。以神经系统损害为主。常在20-40岁发病，15岁以前或者60岁以后罕见。男女之比是2：3。

诱因。药物，有多种药物，如巴比妥、磺胺等等。可以有饥饿、女性激素以及感染等等。

临床表现：以神经系统损害为主。第一类是自主神经病。自主神经病腹痛，几乎均有轻度至剧烈的腹痛。常为绞痛、胀痛或刀割样疼痛,可为持续性，也可阵发性或持续疼痛伴有阵发性加重，反复发作。部位不固定,多为脐周、脐下或全腹。腹痛可自行缓解，部分病人可伴有腰背痛。第二，其他自主神经病表现为有恶心，呕吐，纳差，便秘，心悸，出汗，血压升高等。

第二方面是外周神经病。运动障碍，如四肢轻瘫、周围性面瘫、吞咽困难、构音不良；个别病人有感觉异常。

第三，中枢神经系统引起器质性脑病综合症，表现为情绪不稳、幻觉、谵妄和意识障碍；亦可有癫痫样发作。第四，有反复发作的病史，短者1周，长者可10余年，多为数月。所以我刚才讲过了，三个病反反复复发作，一个就是卟啉病、腹型癫痫、子宫内膜异位症。

在病程中可有尿色改变，为红色、葡萄酒色、棕色或浓茶色。查体：症状与体征不符。发作期可有轻度压痛，缓解期压痛消失，此为本病的特征。个别病人可有肌紧张及反跳痛。可有肝脾肿大。肠鸣音不减弱。偶有叩诊鼓音。可有外周神经病体征，如肢体肌力或肌张力下降，膝腱反射减弱。

诊断提示：第一，腹痛症状与体征不符；腹痛伴有神经系统异常；反复发作的病史。第二，尿液日光曝晒30-60分钟尿色改变，尿色加深至红色不等。仅部分病人有此现象。检查尿胆色素原可以确诊。

非特异性腹痛。非特异性腹痛在总论里面已经讲过了，这里再讲一遍，重复了也不要紧，加深印象。第一，流行病学。常见于青壮年女性，低收入人群及有精神疾患者。>50岁以上病人高达10%是腹腔内的癌症。第二病因不明。第三症状，症状不定，倾向于慢性、反复发作。

第四体征，只有压痛。第五检查，白细胞可以增高，白细胞最高，据报道最高白细胞可以增到2.8万，腹部平片正常，其他检查基本上均正常。第六处理，在国外本症已经列入专著里面，但是国内尚未普遍的提出这一名词，但事实上是存在的。一般是在急诊科腹痛的病人30% — 40%诊断不明，在国外把这部分病人列为非特异性腹痛，所以在我们国内希望各级医生进行仔细观察、随访，总结经验。

原发性腹膜炎。原发性腹膜炎，临床表现：第一，几乎均发生于有腹水的患者，特别是肝硬化以及肾病综合征患者。第二，有压痛及反跳痛。第三，作血培养及腹水常规及培养确诊。