子宫肌瘤红色变性

458466036ptf · 发表于 2016-5-1 20:11

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子宫肌瘤是女性生殖器官肿瘤中最常见的良性肿瘤，30～50岁之间的女性是高发人群。相对来说，子宫肌瘤还是比较“温驯”的，一般不会发生恶变，待绝经之后，大多会“自绝于大姨妈”。不过，毕竟医学无绝对，总有那么几个不甘“死去”的肌瘤会发生变性。在诸多子宫肌瘤变性中，红色变性为一种特殊类型的坏死，多见于妊娠期和产褥期，在非妊娠期发生率也有一定的比率，且绝经后亦可发生。

肌瘤红色变性者多以经量增多、经期延长或阴道不规则出血、腹痛、恶心、呕吐、发热之主诉去医院就诊，属于急腹症的一种，由于症状缺乏特异性，易误诊、漏诊。对于肌瘤红色变性正确的认识有助于各位同道“少走弯路”。

肌瘤红色变性及其发生机理

子宫肌瘤红色变性多由于肌瘤组织血管内发生血栓、梗死、静脉淤血和肌肉出血、血红蛋白自血管壁渗透到肌瘤组织内所致。变性肌瘤切面呈肉红色，并可能有腥味，质软、漩涡结构消失。肌瘤剖面如半生半熟的牛肉。镜下可见组织水肿，瘤体内小静脉有血栓形成，血管扩张充血，广泛出血并有溶血，肌细胞减少，细胞核溶解消失。妊娠期由于肌瘤增长迅速，导致供血相对不足，易引起肌瘤红色变性。在妊娠期以浆膜下肌瘤变性最为多见。产褥期子宫血供突然减少，肌瘤亦易发生红色变性。非妊娠期子宫肌瘤红色变性好发于生育年龄，主要发生于体积较大的瘤体，这与瘤体大、血供差，易受缺血影响有关。另外，盆腔手术、宫内放置节育器具或应用激素均可能会影响内生殖器官血供致肌瘤红色变性。合并高血压、糖尿病患者在有全身血管病变同时也会影响肌瘤周围的血管病变，造成肌瘤的血供不足或血流障碍从而诱发肌瘤变性。

肌瘤红色变性的临床表现

多数患者在妊娠中、晚期或产褥期自觉局部持续性腹痛，有的表现剧烈，伴有恶心、呕吐、发热，体温一般在38℃左右，脉搏增快。腹部查体可有规律或不规律宫缩，子宫肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛，严重时压痛区域可扩大，有时可出现腹膜激惹现象。盆腔检查时，子宫肌瘤部位触痛明显。

肌瘤红色变性的诊断

子宫肌瘤一旦发生红色变性，典型症状为剧烈腹痛伴发热。临床上症状不典型的占了较大比例，术前容易造成误诊。B超在肌瘤变性的诊断中有一定的价值，超声下可见漩涡状结构不明显或消失，内夹杂不规则低回声区。但超声不具备确定病理性质的功能。静脉注入超声造影剂后，肌瘤与周围正常组织分界清晰，可准确显示肌瘤数目，大小及边界，并可清晰显示肌瘤内部有无变性坏死，对子宫肌瘤红色变性诊断可能有意义。对于B超诊断有困难者，可行CT检查。CT诊断肌瘤红色变性有一定价值，变性部分呈低密度，强化程度明显减低，而未变性的部分与正常子宫的密度平扫与增强扫描无变化。因此，CT能勾画出明显的病变轮廓，但由于孕妇行CT 检查安全性不确定，故使用不广。当孕妇症状典型但超声又不能确诊时，应用磁共振诊断肌瘤红色变性有一定价值，肌瘤红色变性T2WI呈斑片状高信号，且由于MRI无X射线，孕妇可以检查。经腹或经阴道超声引导下子宫肌瘤活检术对明确诊断帮助最大，尤其是逆行保守治疗者，务必在治疗前行病理活检明确诊断。

肌瘤红色变性的治疗

1.保守治疗

对于妊娠合并子宫肌瘤红色变性诊断明确者不推荐常规行手术治疗，主要是因为妊娠期血运丰富，手术易出血；肌瘤红色变性后充血变软，边界有时不清或位置有改变，往往不能达到预期的手术范围；即使发生红色变性，产后会缩小，如不影响妊娠，不必急于手术；如果行肌瘤剔除术有发生流产或早产的可能，术后子宫壁切口可能在妊娠晚期破裂。

1）一般保守治疗方法

住院卧床休息，给予补液、纠正水、电解质紊乱酸碱平衡失调等对症支持治疗；贫血者可输少量新鲜血；下腹部置冰袋冷敷；适当应用镇静剂和止痛剂，以减轻患者的疼痛程度，但尽量少用麻醉剂，以免影响胎儿；有宫缩者，应用宫缩抑制剂；适当应用抗生素预防感染，因为肌瘤红色变性虽非感染所致，但红色变性后，由于局部血供障碍而致坏死，易继发感染，称为肌瘤败血症性变性。故一般主张应用对胎儿影响不大的抗生素，如青霉素、头孢类等。经上述积极保守治疗，绝大多数患者的临床症状在短期内可以获得缓解，妊娠仍可继续到足月。

2）小剂量肝素抗凝治疗

肝素作为一种重要的抗凝物质，在体内外均有强大的抗凝作用。应用小剂量肝素治疗妊娠期肌瘤红色变性腹痛减轻、腹痛缓解、宫缩消失和体温恢复正常的时间明显缩短，可有有效改善患者临床不适。小剂量肝素的应用可激活抗凝血酶Ⅲ，同时灭活多种凝血因子和抗血小板聚集，有效增强纤溶并降低血黏稠度，疏通微循环，加强血液流动性并且抑制炎性反应，从根本上起到治疗肌瘤红色变性的效果。由于用药时间短，对凝血功能未能造成明显的影响。具体的用药方案: 25～50 mg肝素溶于5%或10%的葡萄糖500 ml溶液中静脉滴注，一般用药3-5 天。用药期间需监测凝血功能。

2.手术治疗

主要适用于妊娠合并子宫肌瘤红色变性保守治疗无效者及所有无手术禁忌症的非妊娠期子宫肌瘤红色变性。

1）妊娠期子宫肌瘤红色变性的手术治疗

对于保守治疗后，患者的症状进行性加重，腹痛剧烈无法忍受，体温持续不降，或肌瘤嵌顿影响妊娠继续进行，都应行手术治疗。手术方式应根据患者的孕周，肌瘤的大小、位置、数目等具体情况选择。

早孕合并肌瘤红色变性，原则上先行人工流产，然后再进行保守治疗；浆膜下肌瘤较大，红色变性部位继发感染应用抗生素效果不佳时可选择经腹或腹腔镜肌瘤切除术。肌壁间肌瘤可在人工流产术后1～3个月行肌瘤剜除术。孕中期发作者，应剖腹行病变肌瘤剜除术，术前要做好充分准备，包括备血。对于术中发多个肌瘤，不易剥除，暂剥除较大的变性的肌瘤，保留直径＜5 cm的肌瘤，待终止妊娠时剥除剩余的肌瘤。术后应用子宫收缩抑制剂，定期复查B 超，临产后密切观察注意子宫先兆破裂的征象。

2）非妊娠期子宫肌瘤红色变性的手术治疗

对于非妊娠期子宫肌瘤红色变性发作者，在排除手术禁忌后均宜行手术治疗。手术方式应根据年龄、肌瘤所在部位和患者对生育的要求等选择经腹、经阴道或经腔镜手术，如浆膜下有蒂肌瘤引起腹痛、发热，有时难与卵巢肿瘤扭转或盆腔炎性包块鉴别，此时可采用腹腔镜技术，即可以做全面的盆腔检查以明确诊断，又可在镜下较容易地将之剔除。粘膜下肌瘤可先行宫腔镜检查，再行镜下电切割术，对于复杂病例必要时还可采用宫腹腔镜联合的方法。若子宫肌瘤红色变性者瘤体大且位于肌壁间，则腔镜手术有一定的难度，此时最好开腹行肌瘤剔除术或子宫切除术。