口腔颌面医学影像诊断学教案

牙妹 · 发表于 2008-3-11 20:34

（七）牙源性粘液瘤
1 临床表现：该肿瘤可发生于不同年龄，多见于青壮年。性别无明显差异，下颌和上可发生，以下颌磨牙区最多见。病变生长缓慢，可使邻牙移位，术后易复发。
2 影像学表现：颌骨牙源性粘液瘤在X线片上一般表现为多房密度减低区。房隔细而不规则，分房形态各异，以网格状多见，有时可呈“火焰状”改变。肿瘤可穿破密质骨突人周围软组织，边缘欠光滑整齐。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蚀吸收。
（八）良性成牙骨质细胞瘤
1 临床表现：该病变常见于25岁以下的男性青年。大多数发病部位在下颌第一磨牙区，生长缓慢，一般无自觉症状，肿瘤增大时可引起颌骨膨胀和疼痛。
2 影像学表现：X线平片上，良性成牙骨质细胞瘤表现为团状密度增高区。肿瘤周边低密度结缔组织包膜。病变常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根与肿瘤融合。
  二、颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病变
  （一）牙骨质一骨化纤维瘤：
1 临床表现：本病可见于任何年龄，中青年人多见，女性患者略多。病变好发于下颌前磨牙和磨牙区，生长缓慢，增大时可使颌骨膨大变形，相关牙移位。
2 影像学来现：X线平片上，牙骨质一骨化纤维瘤多以高低密度混合表现为主。部分病变以低密度变化为主，间有少量钙化或骨化。上颌骨牙骨质一骨化纤维瘤可占据整个上颌窦，窦壁多有膨胀表现。
  （二）骨瘤
骨瘤（osteoma）为骨膜化骨的良性肿瘤，除颌骨外尚多见于副鼻窦（如额窦）和颅骨。骨瘤有松质型和密质型之分，前者多见。
1 临床表现：骨瘤可发生于任何年龄，常见于40岁以上患者，密质型骨瘤多见于老年人群。病变可发生于上下颌骨的任何部位，但松质型骨瘤罕见于前牙区，密质型骨瘤常见于下颌角的外侧和上颌结节区。病变生长缓慢，常突出于骨表面，质地坚硬。
2 影像学表现：松质型骨瘤的X线表现以圆形或半圆形骨性突起为特征，基底较宽，边缘光滑。骨瘤的密质骨和松质骨可与正常骨的密质骨和松质骨相连或不连，无骨吸收和骨膜反应。密质型骨瘤多表现为团状高密度，可突出于骨表面，边缘光滑，呈分叶状改变。
（三）巨细胞瘤和巨细胞肉芽肿
1 巨细胞瘤：
（1）临床表现：颌骨巨细胞瘤较少见。多见于20－40岁之间的成年人，儿童罕见。性别无差异。病变一般生长缓慢，颌骨呈膨胀性改变，可伴间歇性隐痛。晚期可有病理性骨折。
（2）影像学表现：X线平片上，典型的颌骨巨细胞瘤多呈蜂窝或皂泡状低  密度骨破坏表现，瘤内骨隔粗细不一，密质骨可膨胀变薄，并可穿破密质骨突人软组织。
2．巨细胞内芽肿：
（1）临床表现：本病好发于25岁以下的青年女性。下颌多于上颌，磨牙区多见。可有外伤史。可有颌骨膨胀和压痛。手术刮除效果良好。
（2）影像学表现：巨细胞肉芽肿一般在X线平片上表现为单个卵圆形骨密内可有不完整的分隔使之形成多房。颌骨膨胀使密质骨变薄，并可突出密质其上有薄层骨膜和骨膜下新骨形成。较大的病变尚可使牙移位、牙根吸收。
  （四）颌骨中心性血管瘤
   影像表现：在X线平片上，骨小梁减少或消失，表现为不规则的单房或多房低密度区。多房的内部骨隔纤细，可排列成网状、蜂窝状和皂泡状；有时粗细不均的条隔可由颌骨中央向外扩散，呈长短不一的放射状骨针。邻牙可被推移位，牙根可吸收。
  三．颌面部软组织良性肿瘤和瘤样病变
颌面部软组织良性肿瘤中较常见的有脉管瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤和纤维瘤等。

牙妹 · 发表于 2008-3-11 20:35

（一）脉管瘤
脉管瘤又称管型瘤，通常指血管或淋巴管的肿瘤或畸形。
1．血管瘤：血管瘤（hemangioma）是口腔颌面部较常见的良性肿瘤或血管畸形。
（1）临床表现：毛细血管瘤和海绵状血管瘤多见于婴儿出生或出生后不久。毛细血管瘤多见于颜面皮肤，可呈暗红或紫红斑块，不突出皮肤者称葡萄酒斑状血管瘤，突出者为杨梅样血管瘤。海绵状血管瘤好发于颊、唇、舌及口底置深浅不一，深则肤色正常，浅则呈蓝紫色。触之柔软，境界不清，部分可们及静脉石。
（2）影像学表现：平扫CT上，毛细血管瘤和海绵状血管瘤常为软组织结节、条索增生或肿块表现。海绵状血管瘤中尚可见高密度的静脉石影。多数病变仅有轻度增强，病变和肌肉之间的分界常显示不清。少数病变在增强CT上可呈不均匀强化表现。蔓状血管瘤或动静脉畸形属于高血流病变，增强CT上其内多有粗大或迁曲扩张的血管影显示。
2．淋巴管瘤：
（1）分类：淋巴管瘤（lymPhangioma）也称淋巴管畸形，主要由衬有内皮细胞的淋巴管扩临床和组织学特点，可分其为毛细管型、海绵型和囊型。常见于儿童和青年。前两型多见于舌、后和额部，囊肿型（囊性水石）多发生于颈部。
（2）影像学表现：囊肿型淋巴管瘤在平扫CT上多为单囊水样密度肿物，边缘光滑。
（二）神经纤维瘤
1 临床表现：常位于颜面、舌、腭、颈和眼等, , 区域，极少数者可发生于下颌神经管内。
2 影像学表现：大小不一的软组织增生或肿块。平扫CT上，病变与周围正常组织分界常欠清晰。部分病变的CT值可接近于水。增强CT上，病变可有不均匀强化表现。
（三）神经鞘瘤
1 临床表现：肿瘤多见于中年人，无性别差异。发生于颌面部的神经鞘瘤一般多于神经纤维瘤。
2 影像学表现：平扫CT上，该肿瘤呈密度均匀的软组织影像，在较大的病灶中可见囊变和坏死。造影增强后，除囊变和坏死区外，肿瘤实质部分多有不同程度的强化。
（四）颈动脉体瘤
1 分类：颈动脉体瘤（calotid  hod  tumor）属于神经内分泌性的良性肿瘤，也称化学感受器肿瘤、血管球瘤等，一般可将其分为四类：①鼓室球瘤；②颈静脉球瘤；③颈动脉体瘤；④迷走神经节瘤。
2 临床表现：该病变多见于中年人，肿瘤生长缓慢，质偏硬。
3 影像学表现：CT上，颈动脉体瘤表现为软组织实质性肿块，边缘光滑。由于肿瘤内血管丰富，故在增强CT上，病灶强化明显。
第3节口腔颌面部恶性肿瘤
一、颌骨恶性肿瘤
  （一）原发性骨内癌
原发性骨内癌（Primary nit。sseou。ca。inoma）指原发于颌骨内的上皮组织癌。由于颌骨内可以含造牙上皮组织，故颌骨是全身骨骼系统中唯一能发生原发性上皮癌的骨骼。
1 临床表现：原发性骨内癌主要发生于下颌骨，好发于后磨牙区。成年人多见，男性多于女性。下唇麻木和神经疼痛为其侵犯神经的早期症状，病变累及牙齿时可有酸痛，患区颌骨可轻度膨大。
2 影像学表现：X线上，原发性颌骨癌表现为低密度溶骨状破坏，边缘凹凸不平呈虫蚀状。病变一般局限于颌骨内，进一步发展后可侵犯密质骨，并    可引起病理性骨折。若病变已侵犯至颌骨外软组织，则形成软组织肿块，原发性颌骨癌无新骨增生和死骨形成。
  （二）骨肉瘤
1 临床表：骨肉瘤好发年龄为10－30岁，男性多于女性。上下颌骨均可发生。下颌多见。该病早期症状为患区有间隙性疼痛，进而转变为持续性剧痛。肿瘤生长迅速，可使颌骨广泛破坏，引发病理性骨折。病区常伴牙松动、移位，面部肿胀畸形。

牙妹 · 发表于 2008-3-11 20:35

2 影像学来现：
（1）．骨质结构改变：骨肉瘤所致的骨质结构改变包括松质骨和密质骨。病变早期，成骨区骨小梁增生变粗，骨髓腔变窄、阻塞；溶骨区骨小梁破坏吸收，排列紊乱，骨髓腔扩大。如病变侵及牙支持组织时，可导致牙周膜增宽和牙槽骨吸收，甚至出现“牙浮立”征象。混合型骨肉瘤则上述成骨区和溶骨区表现可出现在同一病灶中。随着病变的发展，骨质破坏更为明显，尤其是溶骨者可在颌骨内出现虫蚀状边缘的低密度区。在较大的溶骨破坏区，有时可见部分稀疏而不规则的骨小梁残留，病变与正常骨质分界不清。肿瘤继续生长，可沿密质骨内面和外面侵蚀破坏，密质骨呈凹凸不平改变。破坏严重者可呈隧道样缺损，直至完全中断或消失，此时可伴有病理性骨折。
（2）．瘤骨形成瘤骨形成是成骨骨肉瘤的重要标志之一。在X线片和CT上，瘤骨表现为斑片状和日光放射状，前者可见于肿瘤中心区或颌骨周围的软组织区，后者一般由肿瘤中心向外伸展，长短粗细不齐。
（3）．骨膜反应：X线片和CT上都能显示骨膜反应。骨肉瘤所致的骨膜反应有层状和袖口状。后者指增生特别迅速的骨膜反应，被肿瘤突破并遭到破坏，其残端投影呈袖口状，此又称Codman三角”或骨膜三角。
（4）．软组织肿块形成： X线平片上其仅表现为软组织弥漫性肿大，CT上，受侵的软组织多呈实质肿块表现，可见不规则瘤骨和液化坏死灶出现。注人造影剂后，肿瘤的实性部分可有增强。该软组织肿块一般占据颌面部间隙，与周围肌肉分界不清。
（三）软骨肉瘤
1 临床表现：原发性软骨肉瘤的发病年龄多在30岁以下，继发者发病年龄多在30－5岁。发病的性别差异不甚明显。上、下颌骨均可发生。软骨肉瘤的临床表现特点是颌骨局部膨大和疼痛，周围皮肤无红热现象，有时可见牙脱落或移位。
2 影像学表现：原发性软骨肉瘤多以颌骨内骨质结构破坏为主。x线平片上表現为：在低密度不规则溶骨破坏区内有斑片状高密度钙化或骨化影，边缘模糊。肿瘤一般较少有穿破密质骨现象，仅表现为密质骨增厚。继发性软骨肉瘤，除表现为颌骨溶解破坏、密质骨受侵中断或缺损外，常有软组织肿块形成。平扫CT上，可见斑点状或不规则钙化影分布于软组织肿块中。造影增强后，肿瘤实质区可有强化表现。
（四）纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤
1 临床表现：发生在颌骨内的纤维肉瘤以下颌骨多见，主要累及儿童和青年人，性别无差异。恶性纤维组织细胞瘤可发生在任何年龄，中年以上多见，男性多于女性。
2 影像学表现：两者的影像学表现具有相似之处，不能相互区别。X线平片上，两者的颌骨病变均表现为不规则形低密度溶骨破坏，边界不清。密质骨可因病变侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中断。CT上，两者均表现为软组织肿块，少有钙化。
（五）尤文肉瘤
1 临床表现：本病常见于 30岁以下的男性。下颌多于上颌。患区有疼痛、压病和局部温热感。下颌者多有下唇和额部麻木感上颌病变可侵人上颌窦，常发生血循转移。
2 影像学表现：X线表现以溶骨性破坏为主，边缘模糊。病变进展迅速，可形成骨质大块缺损，密质骨吸收中断。病变周缘可见新骨增生，部分呈放射状骨针。病骨边缘多伴有多层葱皮样骨膜反应。平扫CT上可见破坏的颌骨或骨膜反应周围有软组织肿块形成，边缘模糊，可侵入周围肌肉和颌面间隙。增强CT上，肿块实质区可有强化表现，而坏死区仍为低密度。
（六）浆细胞瘤
1 临床来现：本肿瘤常见于40－70岁中、老年人，30岁以下者少见。男性多于女住，多见于颅骨、肋骨、锁骨及脊柱。颌骨也可受侵，下颌多于上颌。本病的主要症状是局部剧烈疼痛，初为间歇性，继为持续性。

牙妹 · 发表于 2008-3-11 20:36

2 影像学表现：X线平片表现主要是广泛的骨质疏松和低密度溶骨破坏，边缘呈虫咬状改变。同一骨内有时可见多个病灶，其大小可自数毫米至数厘米不等。小病灶可呈点状和颗粒状；大病变可穿破密质骨，引起病理性骨折。
（七）颌骨转移性肿瘤
   影像学表现：颌骨转移性肿瘤的X线表现一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三类。低密度的溶骨破坏表现较多见，病变外形不规则，边缘虫蚀状，无硬化和骨膜反应。前列腺、乳腺和鼻咽癌的颌骨转移灶可为成骨表现，其中前列腺癌的成骨转移灶尤其多见，常呈斑点状或团块状高密度表现，骨髓腔变小，偶见瘤骨形成，类似骨肉瘤的日光放射状表现。混合性病灶则同时上述溶骨和成骨破坏特征。
  二．颌面部软组织恶性肿瘤
（一）癌
   1 临床表现：鳞癌多发生于40－60岁成年人，男性多于女性。好发部位依次为舌、颊、唇、口底和上颌窦等区域。发生在这些区域的鳞癌，早期常表现为溃疡，以后病变向深层组织浸润，形成肿块。这类肿块可有压病，境界不清，质地较硬，活动性差。此外，口腔颌面部软组织鳞癌还可呈外生型表现（如颊粘膜癌），表面多为菜花状，溃烂坏死者可伴恶臭。
   2 影像学表现：不同部位的鳞癌，其影像学表现也不尽相同。
（1）舌、口底和腭癌：CT上显示的舌和口底区鳞癌多为软组织异常增生和肿块形成。有时增生的肿块在平扫CT上和周围舌肌密度相等，不易区分。静脉注人造影剂后，肿块多有强化表现，进而显示其与周围组织的分界。
（2）牙龈癌和颊癌：
   a 牙龈癌多为分化程度较高的鳞癌，以溃疡表现为主。早期牙龈癌可向颌骨的牙槽突侵犯，X线片上多显示为牙槽突破坏吸收，下颌牙龈癌继续发展，可使颌骨呈扇形骨质破坏。边缘可整齐也可凹凸不平，对生长缓慢的病变而言，其破坏区边缘可有骨增生表现。CT上，牙龈癌仅表现为不规则形软组织密度增生，并可见其向周围组织浸润：下牙龈癌可侵及口底和颊部，上牙龈癌可侵犯腭和上颌窦。
   b 颊癌可呈溃疡型和外生型。CT上显示的颊癌多为颊间隙区软织肿块形成，偶见其为不规则增生形态。
（3）上颌窦癌：华特位片上，上颌实癌常表现为窦腔密度增高和软组织肿块形成，窦壁破坏吸收。其中窦壁破坏以外、内和顶壁显示较为清晰。CT上，本病大多表现为窦内软组织肿块，少数可表现为类似炎症的粘膜增厚。肿瘤多为实质性，也可有液化坏死形成。静脉注人造影剂后，鳞癌实质区多有增强表现。上颌窦内含气空间可因病变占据而明显变小或消失。和X线平片相比CT检查的优点是：①直接显示病变的内部结构细节；②横组织的侵犯，如向内侵犯鼻腔，向外后侵犯颞下间隙、翼腭间隙和蝶骨翼突的内外板；向上侵犯眼眶和颅底；向下侵人口腔；向前累及眶下间隙等。上颌窦癌有时需同上颌窦炎性病变鉴别，其要点为：①上颌窦恶性肿瘤多窦壁的溶解吸收，一般炎症较少有此表现；②上颌窦恶性肿瘤一般有造影后增强表现，炎症则少见有这种表现。
（二）恶性淋巴瘤
   1 临床表现：恶性淋巴瘤可见于任何年龄，青壮年人多见。
   2 影像学表现：平扫CT上病变一般与周围软组织密度相等，注人造影剂后可有增强。病变多为实质性，少有液化坏死灶，病变边缘与周围组织分界不清。

课堂小结
1 复习思考题：（1）口腔颌面囊肿影像表现
               （2）口腔颌面良性肿瘤影像表现