口腔颌面医学影像诊断学教案

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（一） 临床表现：多发生于中年女性，平均年龄40岁左右。以下切牙多见，常为多发性损害。一般无自觉症状。常有牙松动。少数患者可出现根尖周炎的表现。
      （二）影像学表现：
         1．早期病变（骨质溶解破坏期）：在患牙根尖周牙槽骨溶解破坏，代之以纤维结缔组织。X线片上表现为低密度透射区，多数为小圆形或类圆形，边缘不整齐，骨硬板及牙周膜间隙消失。
         2．第二期病变（牙骨质小体生成期）：随病变的发展，在纤维结缔组织内出现牙骨质小体样结构、骨样组织和骨组织。X线表现为病变区有高密度的点状或小片团状钙化影。
         3．第三期病变（钙化成熟期）：钙化成分增多，出现较大的牙骨质团块和编织状组织。X线表现为根尖区成团状、体积增大的钙化影像。可在根尖形成类似骨硬板和牙周膜间隙的改变。
第4节 牙发育异常
    由于全身或局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常。包括形态、结构位置及数目等的异常。
      一、牙体形态异常
      （一）畸形中央尖
         1 临床表现：畸形中央尖（central cusP）为牙5555面中央窝处有一额外的锥形牙尖，常为对称性发生。多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，磨牙偶尔可见。
         2 影像学表现：（1）新萌出的牙，牙尖无磨损，X线片上可显示5555面中央窝处有一突出的小牙尖。（2）如中央尖未穿破，牙髓没有感染，则根尖可正常形成。（3）中央尖发生磨耗和破损导致牙髓和根尖感染，造成根尖发育障碍。X线片上显示牙根变短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔扩大呈喇叭形，常伴根尖周骨质吸收等感染征象。
     （二）畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙
         1 临床表现：是常见的发育畸形，统称为牙内陷（dens invaginatus）。由于发育时期成釉器在某些因素影响下出现突出或内陷，伸人牙乳头中，而形成畸形。牙内陷多见于上颌侧切牙。表现为体积增大的圆锥形牙，少数可呈较小的锥形牙。根据牙内陷的深浅程度及形态变异，可分为畸形舌侧窝（inv吻naied lingUal fossa）、畸形舌侧尖（talon cusP）和牙中牙（dens in dente）。
         2 影像学表现：牙内陷表现为牙体形态异常，牙呈圆锥状，体积可大可小，牙根正常或变粗大。（1）舌隆突特别突出隆起，X线片上显示为与牙冠重叠的密度增高的小牙尖，为畸形舌侧尖。（2）如果舌隆突异常突起，同时在舌侧窝出现一透射的纵形裂沟，可将舌隆突一分为二，甚至可达很尖，为畸形舌侧窝。（3）当舌侧窝向髓室陷人过深，由于釉质密度较高在牙中央形成一类似小牙的结构与患牙重叠，故称为“牙中牙”。   
     （三）融合牙                                                            
         融合牙（fused tooth）：由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。

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1 临床表现：融合牙可发生于乳牙或恒牙列。乳牙较恒牙多见，常见于下颌乳前牙。此外，正常牙和额外牙也可发生。牙冠发生融合时，临床检查容易发现，而根部的融合则需X线片才能确定。
         2 影像学表现：完全性融合显示牙冠和牙根融合形成一个巨大畸形牙。不完全性融合则是牙冠或牙根发生融合，仅牙冠融合可表现为两个根管，牙根融合则表现为合二为一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X线检查目的主要是确定融合的方式、根管情况及根尖是否伴有炎症。
     （四）牙根异常
         1 牙在发育期间受到某种因素影响而造成牙根数目异常和形态异常。
         2 影像学表现：牙根异常在临床检查时难以发现，必须通过 X线检查才能确定。牙根异常多见于恒磨牙，尤其第三磨牙变异较大。有时为一个融合根，有时为二根或三根，甚至为四个根，
    二．牙结构异常
     （一）釉质发育不全
       1 定义： 釉质发育不全（enamel hyPoPlasia）是指牙发育期间，由于全身或局部的原因使牙釉质发育受到障碍而造成釉质基质不能形成或已形成基质不能及时矿化，致使形成永久性釉质缺损。
       2 临床表现：釉质发育不全可出现在个别牙、部分牙甚至全口牙。分为轻度和重度两种。轻度者釉质形态基本完整，仅为色泽和透光度改变；重度者牙冠表面缺损、不光滑，呈沟、窝状或蜂窝状改变，甚至无釉质覆盖，牙易被磨损和发生龋坏，且进展快，导致牙过早缺失。
       4 影像学表现：患牙比正常牙的釉质薄X线片上显示牙冠部密度减低，牙冠磨耗变短小；严重者可显示釉质大部分缺损，密度不均匀，失去正常牙冠形态；而牙根、牙周膜间隙、骨硬板、髓室等无异常改变。
     （二）遗传性乳光牙本质
       1 定义：遗传性乳光牙本质（hereditare oPalescent denim）又称牙本质发育不全（denim hyPoPlasia）。本症为常染色体显性遗传，无性连锁。可在一家族中连续出现几代。乳、恒牙均可累及。
       2 影像学表现：牙冠严重磨损，变短小，邻牙间隙增大。牙本质在髓腔侧的异常形成，致使髓室和根管部分或全部闭塞，牙根短而尖细。
    三、牙数目异常
     （一）额外牙
      1 临床表现：额外牙又称多余牙，可发生于颌骨任何部位，上前牙区多见。数目不等，可为单个，也可为多个。萌出的额外牙多数无正常的牙体解剖形态，常呈圆锥
      2 影像学表现：X线检查可以确定额外牙的形态以及是否还有其他的埋伏额外牙。额外牙常位于上颌中切牙之间，呈一较小的圆锥形牙，根短小。未萌出的额外牙，需用X线检查才能发现。X线片上可确定额外牙的数目、位置、形态以及与邻牙的关系。确定额外牙位于牙列唇颊侧或舌腭侧。
     （二）先天缺牙
      1 临床表现：先天缺牙多发生于恒牙列。个别牙缺失多见于上、下颌第三磨牙、上颌侧切牙或尖牙和上下颌第二前磨牙。一般为双侧对称缺失。
      2 影像学表现：由于缺牙呈对称性，最好采用曲面体层摄影。X线片上有时可见有乳牙滞留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙数目减少，牙排列稀疏不齐，邻牙间隙增宽。先天性无牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于无咬合功能，牙槽略低平，但下颌骨长度仍正常。

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四、阻 主 牙
      1 定义： 由于萌出位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置者，称为阻生牙（imPacted tooth）。
      2 临床表现：下颌和上颌第三磨牙阻生最为多见，常引起冠周炎，甚至造成间隙感染。
      4 影像学表现：其检查目的是为了确定或了解：①阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；软组织内阻生或骨内阻生；②阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生；③阻生牙本身状况：如有无龋坏、龋坏程度及根尖有无炎症；④阻生牙与邻牙的关系：邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；⑤牙根数目及形态：牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根与颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细；⑤牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小。
第6节 牙 外 伤
    一 牙脱位
    （一） 由于外力使牙向5555面方向或根方自牙槽窝内脱出或嵌k人，称为牙脱位。
    （二） 影像学来现：轻度5555向脱位者，显示牙周膜间隙增宽，切缘超出
    （三） 正常邻牙切缘。重者牙从牙槽窝内脱出，造成牙缺失。嵌人性牙脱
    （四） 位，牙周膜间隙消失，切缘低于正常邻牙的切缘，有时伴牙槽骨骨折。                                         
   二  牙折                                                              
     影像学来现：冠折在临床检查时容易发现，根折的判定必须通过X线片检查，可了解有无根折、折断的部位、方向、数目及周围情况。牙折线在X线片上表现为不整齐的细线条状密度减低的影像，断端之间可微有错位。

第7节 牙根折裂
   一 定义： 牙根折裂是指既无外伤史又无龋病、只发生于后牙牙根的一种特殊类型的折断。
   二 病因：①咬合力过大和5555创伤；磨牙在行使功能时承受了最大的力量，容易形成硬组织的磨耗，少数病人有咬硬物史；②牙周炎；在牙根折裂的患者大多数都有牙周袋形成和槽骨吸收，导致受力支点改变，加重咬合创伤；      

③牙根发育缺陷；④牙内吸收。
  三 临床表现：大多数病人可出现冷热痛、自发性痛、咬合痛，牙有松动和叩痛。
  四 影像学表现：牙根折裂可表现为纵形、横形、和斜形，以纵形多见。早期仅见根管影像局部或全部变宽。晚期沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整个牙根游离于软组织中。

第6章  颌面骨炎症
   一 定义： 颌面骨炎症是指由微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程总称。

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二 分类： 根据病原和临床病理特点不同，一般可将颌面骨炎症分为化脓性（化脓菌引起）、特异性（结核茵、放线菌等引起）、物理性（放射线、冷冻   等因素引起）和化学性（砷、磷等化学物质引起）。                              
   三 化脓性颌骨骨髓炎感染途径有：①牙源性；②损伤性；③血源性。      
第1节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎                          
   牙源性化脓性颌骨骨髓炎分类：可分为牙源性中央性颌骨骨髓炎和牙源性边缘性颌骨骨髓炎两种类型。
   一。牙源性中央性颌骨骨髓炎                                            
     1 牙源性中央性颌骨骨髓炎发病机制：是由病原牙首先引起尖周或根周组织感染，没能得到及时而合理治疗，炎症由颌骨内向周围扩散，再累及密   质骨和骨膜。炎症较局限，称为局限性骨髓炎，炎症弥散者，称为弥散性骨髓炎。弥散性骨髓炎现已不多见。
     2 发病部位：下颌骨中央性骨髓炎远较上颌骨多见，而且病情也比上颌骨者明显严重，这与下颌骨血运较上颌骨差，下颌骨颊舌侧密质骨厚，炎症渗出不易得以引流有关。
     3 临床表现：青壮年多见。男性多于女性。主要发生于下颌骨。炎症初起时常局限，仅患牙疼痛，继之可迅速波及邻牙，疼痛明显。多个牙不同程度松动，叩诊剧痛，牙周溢脓，口臭，下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大。可有头痛、全身不适、发热等症状。
     5 影像学表现：X线片位选择，下颌者一般用下颌骨侧位片或曲面体层片；上颌者用5555片及华特位片。
  （1）．弥散破坏期—— 此期X线片主要表现为：①骨小梁模糊；②骨质弥散性点状、斑状和片状破坏；③骨膜反应。
  （2）．病变局限期—— 炎症由弥散破坏期过渡到本期后X线片上可有两种表现：一种是炎症周围界限逐渐清楚，骨破坏区域内尚无可见的死骨形成；另一种为在边界逐渐清楚的骨破坏区域内有大小不等、数量不同的或尚未完全分离或已完全分离的死骨形成，在X线片上死骨的密度一般较高， 其原因为：①骨坏死后易被挤压成较密实的骨块；②死骨周围的肉穿组织密度较低，两者形成明显的对比。广泛的骨质破坏及大块死骨形成可导致病理骨折。这一期的主要特点是：骨质破坏边缘与正常骨质分界逐渐清楚。
  （3）．新骨形成期—— 此期X线表现特点是：病灶明显局限，边界不但清楚，且因病灶周围的骨小梁变粗，数目增多而形成致密影像。若有死骨可见完全分离和移位。
  （4）．痊愈期—— 此期骨质破坏区域已被修复。修复后的原病灶区骨小梁变粗，数目增多，排列与正常骨纹理不同，呈较致密的影像。下颌骨的外形可有明显改变，其原因可为：①由于骨质破坏，死骨形成、脱落，致骨缺损；②广泛的骨质破坏及大块死骨形成，致病理骨折后，未及时处理，骨断端错位愈合；③病变区新骨的过度增生。
   5  鉴别诊断：
  （1）．病原牙 骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破坏以病原牙为中心；而骨肉瘤无病原牙。

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（2）、骨破坏 骨髓炎晚期骨破坏边界清楚，周围骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破坏边缘模糊，同时在骨破坏区内可见密度高的瘤骨，但无死骨形成。
  （3）．骨膜反应 骨髓炎多为线状骨膜反应；而骨肉瘤多见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应。
  二．牙源性边缘性颌骨骨髓炎
   1 牙源性边缘性颌骨骨髓炎发病机制：牙源性边缘性颌骨骨髓炎主要是由病原牙首先引起颌周间隙感染，进而侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程。
   2 病因：感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，也可由其他病灶牙引起。感染传播途径是经过颌周软组织到达下颌骨的表面，一般先发生颌周间隙感染，尤其是咬肌下间隙感染占绝大多数。脓性渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨。大量的脓液积聚也可使局部骨膜溶解破坏，呈凹陷缺损，甚至密质骨及附近骨小梁破坏消失。有时脓性渗出物也可沿哈佛管到达骨髓腔边缘部分，甚至沿骨髓腔扩散。
   4 临床表现：多见于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要为腮腺咬肌区或颌周肿胀、炎性浸润，不同程度的开口受限及局部压痛。相应部位可出现经久不愈或时好时发的窦道，
   5 影像学表现：X线平片检查可选用下颌升支侧位片及升支切线位片或下颌体横断5555片检查。X线平片检查：主要表现为骨质增生，骨质破坏少。主要为咬肌下间隙的脓液侵犯骨膜，刺激骨膜而有骨膜成骨，故下颌升支侧位片可见弥散性的骨密度增高，其中也可见局限性骨质破坏灶。下颌升支切线位片则可见密   质骨外有成堆的骨质增生。增生骨质的边缘一般较整齐，且升支外侧密质骨无明显破坏。早期仍可见线状骨膜反应。发生于颌骨体部的病变，
   可见密质骨表面有轮廓光滑，不同程度隆起的密度增高影像。薄层骨膜成骨与密质骨间常有密度低的线条状影像，随新骨继续形成可见黑白相间的层状骨膜成骨，当整个病变钙化时，则完全呈密度增高影像。虽可有骨膜溶解破坏，使骨质来自骨膜的血供障碍，但下颌骨的主要供血尚好。因此，绝大多数病变表现为骨质破坏轻微，无死骨形成。
第2节 婴幼儿颌骨骨髓炎
   1 病因： 婴幼儿颌骨骨髓炎（infantile osteomyelitis Of jaws）是非牙源性化脓性炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌而肺炎双球菌、溶血性链球菌等较少见。染途径主要由远处化脓性病灶，感染经血行播散所致。
   2 临床来现：表现为精神不振、食欲减退：呕吐、腹泻及低热，也有的患儿   起病急，全身症明显，有高热，甚至抽搐。病变部黏膜充血发红，脓肿破溃，口内、外皮肤形成久不愈合的溢脓窦道。
   3 影像学表现：可根据病变部位范围不同拍摄根尖片、5555片、华特位片早期X线片上观察骨质病变甚为困难。晚期病变范围通常广泛，颌骨破坏、增生、死骨形成多同时出现。
第3节 下颌骨弥散性硬化性骨髓炎                          
   下颌骨弥散性硬化性骨髓炎起因不明确。                              
   1 临床表现：病变可发生于任何年龄，更常见于成人。一般认为女性比男性更常见。病变累及范围多较广泛，有的病例可侵犯整个下颌骨。反复疼痛和肿胀是最常见的症状。症状间断性加重，从最初间隔1至数月发作一次，进而变为l－2周发作一次。病变常有很长的拖延过程，有的病例可反反复复持续数年之久。抗炎治疗效果不好。开口受限和咬肌区肿胀，

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2 影像学表现：X线检查应包括曲面体层片和根尖片。（1）在下颌骨下缘有轻度的密度减低区和致密区相混存在，表明有少量骨破坏（2），同时有骨膜增生反应和骨膜成骨沉积。（3）经常在下颌体、角部有局限性密质骨缺损、硬化，也可侵犯升支。（4）下颌骨的厚度增加，但也可由于骨膜成骨使下颌骨的上、下高度增加。
附：牙源性上颌窦炎
  一  病因：最常见的病因是上颌第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散；上颌窦发育较大时，牙根尖与上颌窦底仅有薄层骨质相隔，甚至只是一层粘骨膜。拔牙断根掏根时，断根被推人上颌窦内；2不适当搔刮拔牙创伤；3根管治疗时器械穿通窦底使黏骨膜撕破等，均可将感染带人窦内。
  二  临床表现：上颌窦炎可分为急性与慢性两种。急性者起病突然，体温升高，鼻阻塞、鼻腔分泌物增多、上颌区疼痛，面颊与下睑肿胀、头痛、患牙松动、叩痛。慢性者多由于牙感染慢性侵人或急性上颌窦炎未治愈而转变为慢性。症状与急性者略同，只是程度减轻。有脓涕、鼻堵、头痛、记忆力减退、嗅觉迟钝、呼气有臭味。
  三  影像学表现：对于牙源性上颌窦炎应常规拍照患牙根尖片和华特位片。根尖片可见病原牙根尖周围骨质破坏，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或见牙槽窝与上颌窦底相通，或窦内有断根遗留。华特位片上，可见患侧上颌窦密度弥散性增高或气腔明显缩小，周围可见环绕窦壁的带状肥厚动膜影像。窦壁骨质无破坏，慢性炎症窦壁骨质也可有增生硬化。急性者，若窦腔内有积液，坐位投照有时可见液平面。
四 鉴别诊断
1牙源性上颌窦炎与鼻源性上颌窦炎鉴别要点是：前者多为单侧，多有牙痛史，且上颌牙痛出现在典型上颌窦炎症状之前较长时间。X线片上可见病原牙。而鼻源性上颌窦炎多继发于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部症状明显，通常为双侧，鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙。
2牙源性上颌窦炎有时需与上颌窦恶性肿物鉴别，其要点是：后者患侧面部麻木和疼痛症状明显，鼻腔分泌物多为血性。X线检查常可见窦壁骨质破坏。

第4节 特异性颌面骨骨髓炎
定义：特异性颌面骨骨髓炎是由结核杆菌、真菌（主要是放线菌）等所引起的炎症。
  一．颌面骨结核
颌面骨结核（tuberculosis of facial and jaw bones）少见，不到全身骨结核的0.2％。其中又以发生于颌骨及颧骨较多见。大多数继发于体内其他部位
1、的结核病变。
   1 病因：颌骨结核的感染来源可以是口腔粘膜、牙龈的病变蔓延至颌骨，或开放性肺结核患者痰液中的结核菌经拔牙创直接侵人骨内，但上述途径很少见。较多见的感染途径还是体内其他脏器的结核病灶中的结核菌，经血循环侵人颌面骨。
   2 临床表现：局部溃疡呈缓慢发展，疼痛，无自愈倾向。溃疡的特点是边缘不整齐，底面较深而凹凸不平，有灰色肉芽状小结节突起。病变破坏牙槽突，致患牙逐渐松动，甚至脱落。
   3 影像学表现：上颌X线检查用5555片或华特位片，下颌用下颌骨侧位片。 骨质破坏，也可有小死骨形成；由拔牙创感染者，外围可有骨质增生。累及密质骨刺激骨膜，则可有骨膜性新骨沉着，骨内的结核性肉芽组织增生时可压迫密质骨使其膨胀。
第5节 颌骨放射性坏死
   一 病因： 随着口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的普遍应用，颌骨放射性骨坏死（radionecrosis of jaws）在临床上也较为常见，发病率居全身骨骼同类病变首位。颌骨放射性骨坏死，是口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症。
   二 临床表现：主要症状是疼痛，多为间断性，也可深部持续性剧痛，继发感染，创口不愈，溢脓，形成经久不愈的窦道。大块死骨形成，可致颌骨病理性骨折。
   三 影像学表现：下颌X线检查拍摄下颌骨侧位片，上颌拍摄5555片及华特位片，病变范围大者可拍照曲面体层片。

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1．颌骨： 病变早期，骨质呈弥散性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样。稍晚，其间有散在增粗的骨小梁和密度增高的小团块病理性骨沉积，二者之间界限较明显，或在较均匀的密度减低的背景中，增粗的骨小梁纵横交错呈网格样改变，或表现为密度均匀增高伴有散在点状阴影。
2．牙及牙周 ：放射性龋较多见，偶尔可见牙内吸收现象。有牙周膜间隙增宽。骨硬板密度减低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。
四 鉴别诊断：
2．恶性肿瘤复发 放射性骨坏死所引起的骨质破坏需与恶性肿瘤局部复发鉴别。后者X线片见骨质破坏进展迅速，且骨质破坏不限于照射野内。临床上可触及肿块。
3．牙源性骨髓炎 放射性骨坏死若照射区内有牙，且骨质破坏从牙槽突开始，有时不易与牙源性骨髓炎区别。主要应结合病史及有否放射治疗史加以鉴别。
第6节 颌骨化学性坏死
   病因： 颌骨化学性骨坏死（chemical osteonecrosis Of jaws）主要原因是砷、
磷、汞等化学物质的中毒。
  一、颌骨砷毒性坏死
1 临床来现：患牙或邻牙松动、叩痛，局部龈红肿并与牙分离，牙槽骨暴
露，疼痛，口臭。
2 影像学表现：可因骨坏死范围不同，而X表现不同。多为局部牙槽突破   
坏密度减低，根尖周可有较大的密度减低区，周围界限清楚，可有死骨形
成。
二、颌骨磷毒性坏死
  1 临床表现：口腔粘膜和牙龈糜烂和轻度充血。牙周出血、溢脓、侵及牙槽骨使牙酸痛、叩痛、松动脱落，咀嚼无力。口内有蒜样口臭。
  2 影像学表现：两侧牙槽骨可有不同程度的增生、硬化。轻者仅牙槽突骨纹理增粗，骨髓腔变窄；重者整个牙槽突及部分下颌体骨质的骨纹理增粗紊乱，骨髓腔不清，甚至可呈毛玻璃状。牙槽骨吸收，轻者仅牙槽突嵴顶轻度水平吸收；重者牙槽骨大部分或完全吸收破坏。
  3 鉴别诊断
（1）慢性很尖周围炎 多为急性根尖周围炎未能及时治愈转变而成，故多有急性根尖周围炎病史，常为牙髓感染所致，X线片见根尖周有大小不等圆形、椭圆形密度减低区，边界不清或边界清楚。而磷慢性中毒所致牙槽突的水平和纵行吸收同时进行。
（2）牙周炎 磷中毒除有牙周炎常见的牙槽骨吸收破坏外，常合并有牙槽骨 增生、硬化，多两侧对称。另外，必须强调磷接触史。

课堂小结（5分钟）
1 复习思考题：    1 化脓性骨髓炎的影像表现
                  2 龋病影像表现
                  3 根尖周病的影像表现
2 作业：          1化脓性骨髓炎感染途径
                  2 阻生牙
                  3 牙外伤
3 实施情况：      思考题下节课提问

课程题目：第七章    口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变
授课年级及专业：         2000级口腔医学专业
教学方法：      1.理论讲授
2.画图/X线和CT教学片
                3.VCD影碟
教学重点：      1 含牙囊肿的X线表现
                2牙源性角化囊肿的X线表现
                3面裂囊肿的X线表现

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4成釉细胞瘤的X线表现
                5 牙瘤的X线表现
                6 骨肉瘤的X线表现
                7 牙龈癌的X线表现
教学难点：      1 牙源性角化囊肿的影像诊断
                2 皮样囊肿和表皮样囊肿的影像诊断
                3 鳃裂囊肿和甲状舌管囊肿的影像诊断
                4 牙龈癌的影像诊断
时间： 2002-12-4，2学时（100分钟）
教材及参考教材：1.口腔颌面医学影像诊断学（第3版）及教学大纲
2.五官CT和MRI诊断学
教研室审阅意见：良好

第7章  口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变
  范围：口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变包括颌骨和颌面部软组织囊肿、颌骨牙源性良性肿瘤。颌骨非牙源性良性肿瘤、口腔颌面部软组织良性肿瘤和瘤样病变以及颌骨恶性肿瘤和口腔颌面部软组织恶性肿瘤。               
第1节 口腔颌面部囊肿
一、颌骨囊肿
   分类：颌骨囊肿有牙源性和非牙源性囊肿，前者主要有炎症性的根尖囊肿和残余囊肿，发育性的含牙（滤泡）囊肿和牙源性角化囊肿等；后者主要有发育性的面裂囊肿和其它骨囊肿（如孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿等）。
（一）根尖周囊肿和残余囊肿
   1 根尖周囊肿（radicular cyst）和残余囊肿（residual cyst）属于颌骨炎症性囊肿。前者的影像学表现见第5章描述。后者系很尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理发展而成。
   2 影像学表现：残余囊肿的X线表现特点是在拔牙后的牙槽窝周围骨质区有低密度小圆形囊腔存在。
（二）含牙囊肿
   1 临床表现：含牙囊肿是较常见的颌骨囊肿，最好发于下颌第三磨牙区。最多见于20－40岁。男性多于女性。临床检查常可见缺牙伴该区颌骨膨胀。  
   2 影像学表现：含牙囊肿的X线表现特点是颌骨中边缘光滑的类圆形透射阴影内含有不同发育阶段的未萌出牙（恒牙多见，也可是埋伏多生牙）。所含冠一般朝向囊腔，囊壁常包绕着此牙的冠根交界处，但有时因投照角度的影响牙冠或牙冠和牙根的一部分包含在囊腔中。所含牙的数目多为一个，也可以是含牙囊肿一般以单囊表现为主，多囊少见。密质骨可膨胀变薄。
（三）牙源性角化囊肿
   1 临床表现：牙源性角化囊肿下颌较上颌多见，下颌者主要位于下颌第三磨牙区，约在一半左右的中可见病变向前伸展至下颌骨体部，向后伸展至下颌骨升支。位于上颌骨者，以第一磨牙后区多见。病变早期多无临床症状，但发展至一定程度，可有颌骨膨胀。牙源性角化囊肿的膨胀方向多向舌侧。
   2 影像学表现：牙源性角化囊肿的X线表现有单囊和多囊之分，单囊多见。囊肿内可含牙或不含牙。部分囊肿波及颌骨范围较大，常沿颌骨长轴生长发展（下颌明显），颌骨膨胀可向舌侧发展，甚至穿破舌侧骨板。多囊者囊腔大小相差不明显。牙根吸收少见，多呈斜面状。
（四）面裂囊肿
  1 定义； 面裂囊肿属发育性囊肿，系由胚胎期面突融合线内残余上皮发展而来。此类囊肿有特定的发生部位和形态，与牙无关。

牙妹

l，鼻腭管囊肿： X线表现特点为：病变位于上颌中线和左右中切牙牙根之间或后方，多呈心形或圆形低密度改变。中切牙牙根可被推开，但硬骨板和牙周膜的连续性存在。
     2．球上颌囊肿和正中囊肿： 球上颌囊肿指发生于上颌侧切牙和尖牙之间的囊肿。正中囊肿系指位于上颌或下颌中线区的囊肿。球上颌囊肿的X线表现特点是：在上颌侧切牙和尖牙之间有倒梨状透射区，并可见两牙根被推分开。正中囊肿的X线表现特点为：上颌或下颌中线囊状低密度影，与牙无关。
（五）孤立性骨囊肿：孤立性骨囊肿又名为血外渗性骨囊肿，创伤性骨囊肿或单纯性骨囊肿等，较少见。主要因外伤引起骨内出血、机化和渗出所致。病理表现为无上皮衬里的薄壁骨内囊肿。其X线表现一般为边缘清楚的单囊状低密度透射区，但部分病变的边缘可呈不光滑表现。 二、颌面部软组织囊肿
   分类： 口腔颌面部的软组织囊肿除涎腺囊肿外主要有皮样囊肿（dermoid cyst）、表皮样囊肿（epidermo cyst）、鳃裂囊肿（branchial cleft cyst）和甲状舌管囊肿（thyroglossal traet cyst）等。
  （一）皮样和表皮样羹肿
    1 临床表现：皮样和表皮样囊肿一般多见于儿童和青少年。触诊有弹性和面团感。位于口底的皮样囊肿可向口内发展（舌下位），使舌体抬高，影响语言、进食和呼吸功能。
    2 影像学表现：CT平扫时，多见皮样和表皮样囊肿呈圆形或卵圆形，边缘光滑。囊肿的密度与囊内容物有关，一般有两种情况：多数表现为密度较   低（水或脂肪密度），少数为等或高密。增强CT扫描时两种病变均无强化表现。
  （二）鳃裂囊肿和甲状舌管羹肿
    1 鳃裂囊肿发病部位：发生于下颌角以上和腮腺者常为第一鳃裂来源；肩以上者，多为第二鳃裂来源；颈根部者多为第三和第四鳃裂来源。第二鳃裂来源的鳃裂囊肿最多见，可见于任何年龄，但常见于20－50岁。
    2 甲状舌管囊肿临床表现：该囊肿好发于l－10岁儿童，可见于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹的任何部位，但以舌骨上下最多见。
    3 影像学表现：鳃裂囊肿通常位于颈鞘的浅面；甲状舌管囊肿则多紧贴舌骨。平扫CT上，鳃裂囊肿和甲状舌管囊肿一呈圆形或类圆形，囊内液体的CT值一般在0－20H。有感染者可大于20H。囊壁密度因与软组织相似，故常显示不清。增强CT上，囊壁可呈轻度环形增强，囊液无增强，继发感染时，两囊肿的囊壁可有不均匀增厚，注人造影剂后，囊壁增强更为明显。
第2节 口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变
  一、颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变
  （一）成釉细胞瘤
    1 定义：成釉细胞瘤（amelobastoma）是最常见的牙源性肿瘤。大部分成釉细胞瘤为骨内生长型，周围型者罕见。
    2 临床来现：本病多见于青壮年（30－49岁）。男女性别无明显差异。肿瘤可出现在上下颌骨的不同部位。下颌多于上颌，下颌者约 70％发生在磨牙和升支区 ，20％在前磨牙区，10％在切牙区。颌骨向唇颊侧膨大，扪之有乒乓球感。
    3 影像学表现：X线上成釉细胞瘤表现多样，主要分多房和单房型，其它类型少见。
   （1）、多房型 多房型在成釉细胞瘤中最多见。其分房大小常不等，且成群排列，相互重叠。各房一般呈圆形或卵圆形。房隔密度较高，可以是锐利光滑的高密度骨嵴，也可以是密度略淡的纤维条隔。有的病灶还表现为大囊周围有小子囊出现。整个病变边缘清晰，多为密度增高的白线所包绕。膨胀以向唇颊侧为主。被肿瘤包绕的牙根可因肿瘤侵蚀而呈锯齿状或截断状吸收。还可向牙根与牙根之间的牙槽骨内生长并造成牙槽骨吸收，两相邻牙根也可被推分开。

牙妹

（2）．单房型 ：其X线表现特点为一个单房状低密度影像，边缘呈分叶状，有切迹。肿瘤含牙，多有牙根锯齿状吸收。
   （3）．蜂窝型 ：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不规则，多为真性骨峡。肿瘤边缘清晰。完全呈蜂窝状改变的成釉细瘤并不多见，其多与成釉细胞瘤的多房型或单房型的大房同时存在。肿瘤内可以含牙。
   （4）．局部恶性征型： X线片显示受侵颌骨无膨胀，但颌骨骨小梁和密质骨溶解消失，颌骨外形轮廓也随之消失，这种X线表现颇似颌骨恶性用
   （5）. 共同的X线特征：①颌骨膨胀，以颊侧为主；②牙根呈锯齿状吸收；③ 肿瘤侵人牙槽侧，造成牙根之间的牙槽骨浸润及硬骨板消失；④肿瘤边缘可有部分增生硬化；⑤肿瘤区牙齿可被推移位或脱落缺失；瘤内罕见钙化；瘤内可含牙。向周围软组织，对此人T和MRI均能予以明确提示。
（二）牙源性钙化上皮瘤
    牙源性钙化上皮瘤（calcifying epithelial odontogenic tumor）又名 Pindborg瘤，较少见，系 1956年 Pindbotg首先报道。
    1 临床表现：本病发病年龄多在20－60岁，性别无明显差异，下颌比上颌多见（2：1），磨牙和前磨牙区是本病常见的发生部位，但前者更多见，约为后者的3倍。患者多无自觉症状，表现为颌骨无痛缓慢增大，约半数成人患者的患区有未萌牙和埋伏牙。
    2 影像学表现：普通X线平片上，牙源性钙化上皮瘤常表现为颌骨内不规    则形低密度透射区，该区内含有各种不同形态的钙化物。肿瘤内常有未萌的埋伏牙，钙化物常位于未萌牙的牙冠附近。病变区和周围正常骨组织之间可有或没有清晰界限。
（三）牙源性腺瘤样瘤
    1 临床表现：牙源性腺瘤样瘤好发于女性，发病年龄多在20岁左右。上颌多于下颌，尖牙区是其最好发部位。该肿瘤生长缓慢，一般无症状，或仅有膨胀感。临床检查常见有未萌牙。本病属良性，手术摘除后不易复发。
    2 影像学表现：颌骨牙源性腺瘤样瘤一般在X线平片上表现为低密度单囊状病灶，边缘光滑。瘤内有未萌出牙，以单尖牙最多见，肿瘤内可见许多粟粒状大小的钙化点。
（四）牙源性钙化囊肿
    1 临床表现：牙源性钙化囊肿性别无特异性，上下颌发病率基本相同病变常见于前磨牙和磨牙区。多无症状。术后不易复发。
    2 影像学表现：发生于颌骨内的牙源性钙化囊肿一般有单房和多房两种。病变形态不规则，境界清晰。肿瘤内可含牙并可见大小不等的钙化点或团块。病变累及的牙根可有吸收，邻牙可有移位。
（五） 牙瘤（dontoma）：属于成牙组织发育畸形，而非真性肿瘤。牙瘤内含有牙釉质、牙本质、牙骨质和髓。根据这些组织排列方式的不同可分为混合性牙瘤（comPlex odontoma）和组合性牙瘤（compoundodontoma ）。
    1 临床表现：牙瘤好发于儿童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙区，  组合性牙病多见于前牙区。除颌骨膨胀外无其它自觉症状。手术切除后不复发。
    2 影像学表现：X线平片上，混合性牙瘤主要表现为颌骨内异常高密度团块状影像，病变边缘光滑，周缘多有一条清晰的低密度条带包膜，颌骨可有膨胀。组合性牙瘤主要表现为颌骨内有许多大小不等、形态各异的小牙堆积。
（六）牙源性纤维瘤
    1 临床表现：牙源性纤维瘤患者的年龄分布广泛，无性别差异。下颌多于上颌，肿瘤生长缓慢，极少有症状。切除后不易复发。
    2 影像学表现：x线平片上，牙源性纤维瘤可表现为单房或多房骨密度减低区，多房者房室形态各异，以多边形为主。肿瘤内密度欠均匀，可见点片状高密度影。颌骨多有膨胀。可伴有牙根吸收，邻牙移位成缺失，瘤内可含牙。