老年人冠状动脉疾病的外科治疗

阳台上的庄稼 · 发表于 2007-3-30 19:30

【摘要】　目的　探讨老年人冠状动脉疾病外科治疗的疗效。　方法　35例老年患者接受了冠状动脉旁路移植术。按NYHA心功能分级，Ⅲ级17例，Ⅳ级18例。其中3支血管病变24例，左主干病变6例；左室射血分数小于50%者25例。　结果　人均移植血管3.1根，无手术死亡。术后所有患者心绞痛均消失，心功能恢复至Ⅰ级者33例，Ⅱ级2例。随访3～64个月，平均37个月，无死亡。　结论　对于老年冠状动脉疾病患者，冠状动脉旁路移植术是一种安全、有效的治疗方法。

　　Surgical treatment of coronary artery disease in elderly patients

　　XU Ming, GUO Zihuang, CHEN Xin, et al.

　　Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006

　　【Abstract】　Objective　To study the efficacy of surgical treatment on coronary artery disease in elderly patients. 　Methods　Thirty-five elderly patients underwent coronary artery bypass grafting. The mean age was 65.4 years. Seventeen patients were in NYHA class Ⅲ,and 18 were in class Ⅳ. There were 24 patients with 3 branch disease and 6 patients with left main stem disease. Preoperative left ventricular ejection fraction in 25 patients was beyond 50%. 　Results　The mean number of grafts was 3.1 per patient. There was no operative death. The patients were all free from angina postoperatively. The heart function improved to class Ⅰ in 33 patients, class Ⅱ in 2 patients. The mean follow up time was 37 (3-64) months without death. 　Conclusions　Coronary artery bypass grafting is a safe and effective method of treatment to elderly patients with coronary artery disease.

　　【Key words】　Coronary artery disease　　Coronary artery bypass

　　冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉疾病，已被确认为是一种缓解症状和延长寿命的有效方法。我院自1992年3月至1997年5月，为35例老年冠状动脉疾病患者行冠状动脉旁路移植术，取得了良好的临床效果，现报道如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　35例中，男31例，女4例；年龄60～74岁，平均65.4岁，70岁以上者8例。稳定型心绞痛13例，不稳定型22例。按NYHA心功能分级，Ⅲ级17例，Ⅳ级18例。35例中，至少有1次陈旧性心肌梗死者23例，2次5例，4次1例。3例有充血性心力衰竭，需药物控制。术前并存高血压24例，糖尿病7例，肾功能不全5例，慢性阻塞性肺疾病及慢性消化道疾病各4例，严重心律失常及重度贫血各3例(其中1例已植入永久性起搏器)，脑梗死2例。

　　35例入院后均行冠状动脉造影、左室造影和乳内动脉造影。冠状动脉造影显示单支病变2例，双支病变9例，3支病变24例。冠状动脉病变累及左主干6例，左前降支34例，对角支10例，回旋支6例，钝缘支29例，右冠状动脉32例；狭窄程度为50%～100%。根据左室造影测定的左室射血分数(LVEF)判定左室功能：(1)良好，LVEF＞50%，10例；(2)轻度减退，LVEF30%～50%，19例；(3)低下，LVEF＜30%，6例。1例冠状动脉造影中发生急性心肌缺血行急诊手术；2例左主干狭窄＞70%，造影后次日接受手术；1例造影中见左室室壁瘤。

　　二、手术方法

　　35例手术均在全身麻醉、气管插管、体外循环、中度低温(30℃)下进行。开胸后，首先游离左侧乳内动脉备用，单根右房插管和主动脉插管建立体外循环。主动脉阻断后经主动脉根部顺行灌注冷停跳液，首剂500～800 ml，每完成1个静脉桥远端吻合后和近端吻合前，都经桥注入含血停跳液50～80 ml。冰盐水表面降温。在病变远端切开冠状动脉，大隐静脉和冠状动脉端侧吻合用7-0 Prolene线连续缝合，近端吻合在主动脉开放下，用5-0 Prolene线连续缝合，升主动脉钙化者在阻断下完成近端吻合。

　　结　果

　　35例共移植血管108根，平均每例3.1根。其中动脉旁路4根，静脉旁路104根。应用左乳内动脉与前降支吻合4例，单纯用大隐静脉作旁路31例。6例采用大隐静脉作序贯式吻合或静脉-静脉端侧吻合。

　　体外循环时间平均71分钟，主动脉阻断时间平均41分钟。心脏自动复跳29例，除颤后复跳6例，35例均安全脱离体外循环。术后未发生低心排血量和围手术期心肌梗死。因出血需2次手术探查止血者5例，其中1例3次开胸止血。术后房性心律失常6例；室性心律失常3例，其中2例药物控制，1例除颤后恢复；1例升主动脉钙化术后发生轻度脑梗死，治疗3周后症状消失；轻度肾功能不全5例；急性肾功能衰竭1例，经血液透析治疗后痊愈；胸部切口感染1例，下肢切口裂开2例，换药后创口愈合；短暂精神症状3例；上消化道出血1例；本组无肺部并发症发生。

　　患者术后心绞痛、胸闷、气短等症状完全消失，心电图无ST段压低及T波低平或倒置。术后心功能恢复至Ⅰ级者33例，Ⅱ级2例。随访3～64个月，平均37个月，无死亡及心绞痛发作，恢复日常生活，能从事家务劳动。

　　讨　论

　　老年人冠状动脉旁路移植手术死亡率为1.6%～10.0%〔1，2〕。本组患者无死亡，术后症状完全消失，心功能改善明显，与麻醉、体外循环、手术技巧及术后监护的整体水平提高有关。我们认为，对于老年冠状动脉疾病患者，冠状动脉旁路移植术不但延长了患者的生命，更重要的是提高了他们的生活质量，是一种安全、有效的治疗方法。

　　完全的心肌再血管化，在老年患者的冠状动脉旁路移植术中尤为重要，是确保手术疗效的决定性因素。术中尽量使严重狭窄的冠状动脉均能接受移植物。我们体会到：(1)要重视术前冠状动脉造影的发现，更要重视术中病变血管的探查；(2)对于多支血管疾病，狭窄程度达到50%的血管均应接受移植物；(3)对于单纯左主干病变，应视为双支病变，前降支及回旋支均应分别接受移植物；(4)确保远端吻合口直径在5～6 mm，以维持充足的血流；(5)吻合口漏血、补针失败时，宁可拆掉重新缝合，以防止狭窄；(6)保持静脉旁路适当的长度，避免扭曲及成角。

　　老年患者常伴有升主动脉钙化。研究表明，广泛的升主动脉钙化是术后发生脑卒中的重要危险因素〔3〕。本组1例升主动脉钙化患者术前未能明确诊断，术中通过视诊和触诊发现，而选择了主动脉弓部插管，采用带皮垫的阻断钳，用旁路间的静脉-静脉端侧吻合，减少主动脉壁上的近端吻合口，近端吻合在主动脉阻断下完成，吻合口选择在主动脉壁相对柔软区，术后仍发生了轻度脑梗死。遇到此类情况，还可采用股动脉插管；应用乳内动脉或胃网膜右动脉作旁路，避免近端吻合；对于广泛严重的升主动脉钙化，可行升主动脉置换。这些方法，均有助于降低术后脑卒中的发生率。

　　老年冠状动脉疾病患者由于长期心肌缺血及反复心肌梗死，左室功能减退，导致左室射血分数降低，而左室射血分数降低与手术死亡率增加密切相关〔4〕。在本组中，除完善的心肌保护和手术技巧外，良好的麻醉及体外循环管理、复苏后避免心脏的阻力和容量负荷过重、维持心肌氧的供需平衡均十分重要。

　　本组患者平均体外循环时间和主动脉阻断时间分别为71分钟和41分钟，时间较短，虽然仅采用了主动脉根部顺行灌注冷晶体液的方法保护心肌，但术后无低心排血量发生，结果满意。其中，熟练的手术技巧起关键作用。对于老年患者，我们更注重缩短主动脉阻断时间，以达到保护心肌的目的。

　　因出血行再次手术探查被视为影响老年患者预后的危险因素，老年人心脏手术后再探查导致死亡率明显增加〔5〕。本组再次手术探查5例(其中1例3次手术探查)，术后无纵隔感染，住院时间未延长，无死亡。对手术后出血较多的患者，应结合X线胸片、红细胞压积、中心静脉压及血压综合判断。对于老年患者，开胸探查应及时，指征可适当放宽，可防止老年患者病情急剧变化，不增加并发症及术后死亡。细致的止血、避免手术探查，对老年患者手术成功相当关键。

　　动脉旁路的远期通畅率高于静脉旁路，是提高手术远期疗效的关键〔6〕。静脉旁路远期通畅率低为其缺点，但对于老年人，由于其术后自然寿命短，因而影响不大。由于乳内动脉的游离和吻合难度相对较大，导致手术时间延长和创面渗血，刚开展手术时不宜采用。我们主张：对于60～70岁的老年患者，应选择乳内动脉与前降支吻合；对于70岁以上的老年患者，可完全用静脉作旁路移植。

　　参考文献

　　1　Keith AH, Verdi JD, Pamela SP, et al. Favorable results of CABG in patients older than 75 years. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,99:92-96.

　　2　He GW, Acutt TE. Determinants of operative mortality in ?elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994,108:76-80.

　　3　Lynda LM, Paul MW, Yasuchi T, et al. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 112:1250-1259.

　　4　Chan RK. Prediction of outcome after revascularization in patients with poor left ventricular function. Ann Thorac Surg, 1996,61:1428-1434.

　　5　Michael JW, Lawrence LC, Mary EM, et al. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcome after cardiac operation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,111:1037-1046.

　　6　Nottin R, Grinda JM, Anidjar S, et al. Coronary-coronary bypass graft: an arterial conduct sparing procedure. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,112:1223.

阳台上的庄稼 · 发表于 2007-3-30 19:32

　　一、衰老对造血的影响

　　人出生后造血组织主要在骨髓。随增龄，造血组织逐渐减少，被脂肪和结缔组织所代替。70岁以上老人的造血组织可减少一半，这些脂肪组织主要是填补老年骨质疏松的空隙，骨髓造血细胞正常成人约为100000/mm3。

　　二、老年人贫血的国内诊断标准

　　贫血是一种症状，目前尚无统一诊断标准。一般指单位容积血液中红细胞数，血红蛋白含量及红细胞比积低于正常值，其中以血红蛋白含量低于正常值最重要。鉴于老年人的红细胞计数和血红蛋白浓度在男、女之间差别不大，国内老年男、女诊断贫血标准：红细胞计数低于3.5×1012/升，（350万），血红蛋白低于105克/升（10.5克%）为贫血。

　　三、老年人贫血的临床表现

　　除一般贫血症状如苍白、乏力外，老年人常因同时存在其他系统老年病而使下列表现更突出。

　　（一）心血管系：由于血氧含量下降，常有心绞痛，心排出量减少，表现心慌、气短，心肌营养障碍，心扩大，出现收缩期杂音，经适当治疗可消失。周围血管病如间歇性跛行比较显著。

　　（二）精神，可有激动、淡漠、健忘、失眠、偶可发生精神错乱、妄想和抑制。

　　（三）神经，可有头晕、晕劂、平衡失调、感觉异常、视觉紊乱、大小便失禁。

　　（四）消化常有食欲减退，消化不良，便秘或腹泻，舌炎、口炎味觉异常，严重缺铁性贫血时可出现间歇性吞咽困难。

　　（五）其他巨幼细胞贫血或恶性贫血时，低热、轻度黄疸、脾大、脊髓急性联合变性和末梢神经变性较成年人多见。

　　四、老年人常见的贫血

　　（一）缺铁性贫血（Iron Defieiency Anemia）

　　1．病因

　　（1）铁的摄入不足：饮食中含铁过少，及老年人由于牙齿松动、脱落、咀嚼困难，进固体食物及蔬菜少，造成铁的摄入不足；

　　（2）铁的吸收不良：老年人胃粘膜萎缩，胃酸减低，影响铁的吸收，胃大部切除及胃肠吻合的病人因手术短路，慢性腹泻等，使食物在小肠上部滞留时间过短，造成铁吸收减少。

　　（3）铁的丢失增多，急慢性失血（主要消化道）以胃、十二指肠溃疡，出血性胃炎，食管或胃底曲张静脉破裂、食管裂孔疝、结肠肿瘤，憩室息肉，痔以及其他部位的各种出血均可致铁丢失。

　　（4）其他：多种慢性疾病，如慢性心衰，慢性肺部感染，脑血管病，糖尿病及妇科疾病等，因摄入不足或消耗增多造成贫血。

　　2．老年人缺铁性贫血临床表现的特点：除一般缺铁贫血的表现外，吞咽疼痛（Plummer-Vinson综合症），舌粘膜萎缩及口角皱裂发生率较高。

　　3．诊断：病史：有导致铁摄入不足及吸收不良，排出增多等病因，实验室检查；小细胞低色素性贫血：MCV<80μm3；血清铁<60μg/dl；血清铁蛋白<12mg/ml；血清铁饱和度<16%，骨髓红系增生，幼红细胞体积变小，骨髓铁粒极度减少或消失。

　　4．治疗

　　（1）去除缺铁原因

　　（2）补铁：硫酸亚铁0.3g3/日或富血铁0.2g 3/日，饭后立即服用，同时服用稀盐酸及维生素C，能使食物中高铁还原成亚铁，促进铁的吸收。贫血纠正后持续服药，补充贮备铁，口服不能耐受者可肌注右旋醣酐铁或山梨醇铁、剂量计算方法：铁总剂量（mg）=300×（正常血红蛋白1g/dl-病人血红蛋白g/d）+500；或补充铁量（mg）=（150患者血红蛋白）×3.4×体重×0.065为补充贮备铁，应再加上述量的50%，注射铁剂后约5%患者有头痛、头晕、而部潮红，局部或关节肌肉痛、恶心等反应，若铁剂治疗三周无反应，应考虑到原发病未控制和诊断是否正确，部分缺铁性贫血患者合并缺铜，铁剂治疗反应不好，加用铜剂可能有效。

　　（二）慢性病贫血

　　1．病因及发病因素

　　发病机理复杂，与下列因素有关：红细胞寿命缩短，骨髓造血功能受损，铁从网状内皮细胞转移至骨髓的功能受损，导致血浆铜及游离原卟淋增高，肾功能衰竭者还与红细胞生成素缺乏有关。

　　2．诊断：原发病史：实验室检查为正细胞性或小细胞低色素性贫血能除外其他贫血。

　　3．治疗

　　（1）治疗原发病

　　（2）贫血重者输浓缩红细胞

　　（3）红细胞生成素治疗肾功能衰竭

　　（三）巨幼细胞性贫血（大细胞贫血）（Megaloblastic Anemia）

　　1．病因：维生素B12或/和叶酸的缺乏，导致DNA合成障碍。

　　2．影响因素：胃液分泌减少，致内因子S蛋白减少，使VitB12减少，内因子维生素B12复合体在回肠末端吸收，弥漫性肠病或肠手术后可导致内因子缺乏或VitB12吸收障碍；某些自身免疫性疾病恶性贫血等，母体内存在内因子抗体，使内因子缺乏；某些药物PAS，亚硝酸盐类等可使VitB12吸收减少；长期不进动物蛋白的老年人，也可出现维生素B12不足。叶酸广泛存在于绿色蔬菜、肝、肾和酵素母中，性质不稳定，在近端空肠吸收，蔬菜烹调不当，饮酒过度，各类小肠疾病应用抗叶酸药物（如氨甲喋呤等）均可影响叶酸的吸收利用。骨髓增生性疾病，溶血性贫血，白血病等，因细胞转换过度，可出现继发性叶酸缺乏。正常人体内贮存有叶酸5-10mg，可供2-4个月需用。血清中的维生素B12及叶酸水平，在老年人有随增龄而下降的趋势。

　　3．临床表现，除贫血症状外，常有舌痛，舌乳头萎缩，食呆，上腹不适，腹泻也可有轻度黄疸，周围神经炎及骨髓后侧束联合病症及精神症状。实验室检查外周血中大卵圆形红细胞（MCV>100μm3多达一半以上，骨髓涂片红系呈巨幼改变，粒系及巨核系也有巨幼改变；血清叶酸<3ng/ml；红细胞叶酸<100ng/ml ；血清维生素B12<100Pg/ml）。

　　4．治疗

　　（1）治疗原发病

　　（2）营养知识教育

　　（3）口服叶酸5-10mg3/日，直至贫血恢复。如不能排除维生素B12缺乏，则宜同时给予维生素B12500μg/隔日肌注，直至血象正常。恶性贫血或其他原因不能去除者，可以100μg 1次/每月肌注维持。

　　（四）再生障碍性贫血（Aplastic Anemia简称再障）

　　再障是一组多种病因所致的骨髓造血功能衰竭，以全血细胞减少为主要表现的综合症。老年人比青少年多，常继发于轻度感染或其它隐匿性疾病，加上应用药物品种多或用药不适当，使身体造血功能及免疫功能发生异常而造成贫血。

　　（五）溶血性贫血（Hemolytic Anemia简称溶贫）

　　老年人所见溶贫多为红细胞外因素所致，如自身免疫性溶贫，因老年人免疫稳定机能降低，机体正常组织自我识别能力减弱而易患本病，也可继发于慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤，骨髓瘤等疾病或服用左旋甲基多巴等药物。

　　（六）急性失血性贫血

　　老年人多见于消化道及泌尿道出血、外科手术失血过多。急性失血的最初数小时，因血细胞和血浆损失的比例大致相等，只有血容量的减少而无血红蛋白和红细胞压积的变化。在推动全身总血容量20%左右，约需20-60h才能使全身总血容量恢复到正常，故在出血后2-3天血红蛋白和红细胞不断下降，显示出贫血。处理原则是止血、治疗原发病、输血或各种代用品补充血容量，患者情况平稳后，适当补充铁剂、叶酸等造血物质。

阳台上的庄稼 · 发表于 2007-3-30 19:32

　血脂是血液中脂质的总称，总脂量约为600mg/dl。血脂的成分较复杂，主要有总胆固醇（TC，其中2/3为胆固醇脂，1/3为游离胆固醇）、甘油三脂（TG）、磷脂（PL）、游离脂肪酸（FFA）、脂溶性维生素、固醇类激素等。它们是脂溶性的，在血液中必须与蛋白质结合成水溶性的物质才能存在和运转，其中除了FFA与血浆白蛋白结合外，其余皆与球蛋白结合成为脂蛋白（LP）。用超速离心或脂蛋白电泳方法可将脂蛋白分成高密度脂蛋白（HDL）即α-脂蛋白（α-LP）、低密度脂蛋白（LDL）即β-脂蛋白（β-LP）、极低密度脂蛋白（VLDL）即前β-脂蛋白（preβ-LP）和乳糜微粒（CM）即在原点不移动的。与脂蛋白结合的蛋白质部分称载脂蛋白（Apo），现已发现并将结构弄清楚的有A、B、C、D、E、F、G、H、J及（α）等10几大类。各种脂蛋白及载脂蛋白又可分为若干亚型（如HDL可有HDL2、HDL3等亚型，Apo-A可分Apo-a I、 Apo- A II等，Apo-B可分为Apo-B100和Apo-B48等，Apo-C有Apo-CI、Apo-CⅡ、Apo-CⅢ等），血脂、脂蛋白、载脂蛋白在人体代谢中起着重要的作用。

　　人体内血液中脂质一种或几种成分的升高或降低称血脂异常。血脂异常易诱发动脉粥样硬化（AS）和冠心病（CHD）及损害身体的健康。其中血液中某些脂质成分升高称高脂血症或高脂蛋白血症。

　　一、血脂异常的划分标准

　　流行病学的调查表明，世界各地人群的血脂相差悬殊，可以说正常与异常血脂间的划分是人为的。80年代以来，国内外学者主张以血脂水平异常与CHD危险性增加的关系和需要治疗这两个方面的因素来确定血脂异常的划分标准为宜。1993年美国国家胆固醇教育规划（NEP）第二次报告中，对无CHD的成年人血浆TC<200mg/dl为理想水平，200-239mg/dl为临界高水平，超过240mg/dl则CHD危险性迅速上升；HDL-C〈35mg/dl作为低值，低水平的HDL-C构成CHD危险因素之一；TG水平分为四级，即正常水平<200mg/dl,临界高水平200-400mg/dl，高水平400-1000mg/dl，极高水平>1000mg/dl；LDL-C<30mg/dl为合适水平，130-159mg/dl为高危水平。我国北京地区参考对北京脑力劳动者的调查资料分析，如果以中年人（35-50岁）的血脂90%分布上限作为血脂异常，则血清TC>250mg/dl、TG><200mg/dl作为CHD危险水平的划分标准，血清HDL-C<35mg/dl为低HDL-C低下者。上海地区根据统计分析结合临床，确定血清TC>220mg/dll、TG>160mg/dl为血脂过高的标准。

　　二、血脂异常的危害性

　　众多的流行病学调查资料证明，血脂代谢异常是引起心脏和大血管AS的重要脂类危险因素。

　　血清TC与CHD发病呈正相关的结论已被国内外许多研究所证实。美国两组前瞻性的研究资料的多因素干预试验（MRFIT）,对356222名年龄为35-57岁男性访6.5年的结果，提出如果血浆TC为200mg/dl时早发CHD死亡的相对危险度为1.0,则TC为150mg/dl、250mg/dl、300mg/dl时的相对危险度分别为0.7、2.0、4.0。北京首钢一组平均年龄为45岁的男工5298人累积随访42909人年的结果，用COX回归线分析影响CHD发病的因素表明，控制年龄和收缩压后，血清TC≥240mg/dl和200-239mg/dl两组CHD发病率分别为TC<200mg/dl组的3.2倍和1.9倍。由此可见，血浆TC浓度与CHD发病呈显著的正相关。血清中67%-80%的胆固醇存在于LDL中，血清TC升高必导致其LDL-C升高。一组研究将4086名观察对象的血浆LDL-C按<135mg/dl、135-154mg/dl、155-195mg/dl，>195mg/dl分为四组，CHD发病率分别为1.6%、3.1%、5.4%和12%，表明CHD发病与血浆LDL-C也呈正相关，升高的幅度为每组后者为前者的2倍。血清中的HDL结合周围组织包括动脉血管壁的胆固醇到胆脏进行分解代谢，它可以保护动脉不发生粥样硬化。一组6年的前瞻性研究结果表明，将HDL-C按<35mg/dl、35-55mg/dl、>55mg/dl分组，其CHD发病率分别为1.8%、0.5%、0.26%，可见血清HDL-C浓度与CHD发病呈负相关。血清TG水平的升高与CHD发病的关系不是一个简单的单一关系，而是通过血清TG升高所致CM和VLDL残余颗粒增加、小的致密的LDL颗粒生成及HDL-C水平降低等一系列脂蛋白代谢的改变，以及由此产生的体内高胰岛素血症、胰岛素抵抗和血液的高凝状态可造成AS和使CHD发病的危险性增加。有些研究发现LDL-C/HDL-C比值<5和>5的冠状动脉事件发生率分别为2.6%和16.5%，若此值>5时的血清TG水平中等的和明显的升高更增加了CHD发生的危险性。脂蛋白（a）[LP（a）是80年代提出与CHD发病有关的一种脂蛋白，它由LDL和Apo（a）两部分组成，与纤维蛋白溶解酶原之间具有高度的结构同源性。有几组研究表明LP（a）是CHD发病的独立的危险因素。LP（a）浓度与早发CHD的发病率呈正相关，若LP（a）升高伴LDL升高，则早发CHD的相对发病危险性可增至6倍，LP（a）浓度对CHD预后的预报也很有价值，有报告再发心肌梗塞的LP（a）浓度比初发者明显升高，另有报道LP（a）≥480mg/dl组因CHd 死亡者是<480mg/dl组的2.6倍，最近发现LP(a)较高的急性心肌梗塞患者溶栓治疗成功率低或梗塞面积较大及死亡率高；冠状动脉造影证实血清LP（a）浓度与冠脉病变的严重程度呈正相关。截脂蛋白与AS的关系日益受到临床工作者的重视，Apo-Ai 和Apo-A II可通过不同的途径减少胆固醇在动脉血管壁的沉积和加速其在肝脏的分解代谢而对防止AS的发生和发展有重要意义：Apo-B主要存在于LDL中，它的升高在AS行程中起重要作用；有报道血清Apo-AI/Apo-B比值对评价冠状动脉狭窄性病变的敏感性和特异性较好。

　　随着研究的不断深入，血脂代谢异常对血凝、纤溶、血小板、前列环素和血管内皮细胞功能的影响日渐受到重视。血注解中一些凝血因子活性的增加亦与血清TC、TG水平呈正相关，血清TG、TC水平与纤维蛋白原含量呈正相关，TG升高者纤溶酶活性明显降低，高脂血症患者的血小板聚集增加。血脂代谢异常者的血管内皮细胞功能受到影响，内皮细胞作为机体内一个广泛而主要的组织器官，它的功能异常可涉及多种疾病的发生和发展，血清TC升高使内皮细胞中前列环素合成减少，也会对机体产生一系列的不良作用。

　　此外，严重的高甘油三脂血症可引发腹痛和胰腺炎的反复发作、肥胖、肝脾肿大和皮肤黄色瘤的发生。

　　三、影响血脂的因素

　　1．遗传因素

　　一般而言，有血脂代谢异常家族史者后代出现血脂异常的机会较多。因此，对于这一人群应经常检查血脂，平日注意环境因素对血脂代谢的影响。

　　2．环境因素

　　（1）肥胖。单纯性肥胖尤其是中心型肥胖者随着体重指数的增加，使血清TC、LDL、TG、Apo-B升高，HDL和Apo-AI降低，TC/HDL-C比值升高。

　　（2）膳食结构

　　1）含饱和脂肪酸为主的食物可升高血清TC、LDL：此类食物摄入占总热量百分率每增加1%，可使血清TC增加2mg/dl，研究表明只有含12（月桂酸C12：0）、14（豆蔻酸C14：0）、16（棕榈酸16：0）个偶数碳链的饱和脂肪酸食物才使血清TC升高，而含18个碳原子和10个及以上碳原子的饱和脂肪酸食物对血清TC浓度影响不大。

　　2）单价不饱和脂肪酸的食品：加油酸（C18：1）的橄榄油和其它植物油替代膳食中的饱和脂肪可降低血清LDL-C水平而保持HDL-C水平。

　　3）含多价不饱和脂肪酸的食品主要有e-6多不饱和脂肪酸和e-3多不饱和脂肪酸；前者主要有亚油酸（C18：2），在玉米油、棉子油、豆油中约含50%-60%，红花子油含75%；后者主要在海产鱼类，常见的有EPQ（C20：5，e3）DHA（C22：5，e3）。此外，核桃中也含有较多的多价不饱和脂肪酸。以此类食品代替含饱和脂肪酸者，可降低血清TC，尤其是LDL-C和TG。一般多价不饱和脂肪酸补充占总热量的7%即可。

　　4）膳食中每日摄入胆固醇含量在300-600mg者可使血清TC升高；食物中每增加100g/1000kcal的胆固醇可使血清LDL-C上升8-10mg/dl。

　　（3）吸烟。每日吸烟量与血清TC、LDL-CTG、TC/HDL-C、比值呈正相关，与HDL-C呈负相关。这可能与烟草中含有的硫氰酸盐有关。

　　（4）饮酒。适当的酒精含量（约白酒50g/d）与血清TC、HDL-C水平呈正相关而与TG和TC/HLD-C比值呈负相关。适量酒精对动脉血管壁有一定保护作用，主要是通过增加了血清HDL2-C和HDL3-C浓度所致。

　　（5）茶和咖啡。有饮茶习惯能使血清TC水平下降，国外报道咖啡可增加血清TC水平。

　　（6）运动和体力活动。国外研究认为运动可使血清TC、TG降低而HDL-C升高。我国调查表明重体力劳动者血清TC、LDL-C水平比轻体力劳动者低，而HDL-C及TG无明显差异。

　　（7）药物。甲状腺激素可使血清TC降低，双氢克尿塞能增加血清TC和TG水平，速尿使血清HDL-C水平降低，心得安使血清TG升高而HDL-C降低，利血平可增加血清TC而降低HDL-C，哌唑嗪使血清TG降低而HDL-C升高，绝经后妇女服用女性激素替代治疗者能使血清TC降低而HDL-C水平升高。

　　（8）季节因素的血脂波动。血清TC以冬季达高峰而夏季降低，季节差异可达12mg/dl，男性的季节性变化大于女性。血清TG也在冬季最高尤其是女性明显而夏季较低，季度差异为20mg/dl。血清HDL-C在冬末初春最高，夏季降低，季节差异达6.19mg/dl。血清LDL-C在秋冬比春夏高，季节差异为10.5mg/dl，尤其是男性冬季最高。HDL-C/TC比值以冬末早春为最大。

　　（9）情绪波动。紧张的情绪可增加血清TC、TG的水平。

　　3．其他因素

　　（1）年龄。随年龄增加血清TC和TG水平也升高，60-70岁以后升高的趋势逐渐减少。

　　（2）性别。绝经前妇女的血清HDL-C水平高于同龄男性；TC低于男性，绝经后，同龄的两性HDL-水平相似，女性的血清TC水平高于男性。