降压药之必备技能：静脉用药降危象

朱少怀2015 · 发表于 2015-11-25 22:30

本帖最后由 zhaoqi58885 于 2015-11-27 22:21 编辑

高血压是最常见的心血管系统疾病，临床上大部分高血压患者仅需口服降压药即可将血压控制在目标范围内（多以 140/90 mmHg 以下为降压标准）。
然而，仍有一部分患者，如高血压急症、高血压危象等需要迅速将血压降至目标水平。
但因口服降压药起效慢，常常需要静脉给予降压药，在此为大家介绍临床常用的静脉降压药及其应用。

在此，要先介绍几个概念：
1. 高血压急症
血压突然升高超过 180/120 mmHg，伴有重要靶器官功能急性损害。
2. 高血压亚急症
血压突然升高超过 180/120 mmHg，无重要靶器官功能急性损害。
3. 高血压危象

高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。

常用静脉降压药

血管舒张剂

1硝普钠
作用机制：主要作用于动脉、静脉平滑肌，使动静脉舒张而达到降压效果。
适应证：高血压急症、外科麻醉、控制性降压、急性心力衰竭（包括急性肺水肿）。
用药方法：将原液溶于 5% 葡萄糖稀释后在避光条件下微量泵泵入。
成人起始剂量为每分钟 0.5 μg/Kg，根据治疗反应以 0.5 μg/min/Kg 递增至最佳剂量，常用剂量为每分钟按体重 3 μg/Kg。
总量不能超过 3.5 mg/Kg。
用药经验：
（1）突然停药可导致反跳性血压升高。
（2）配药到滴注需全程避光。
（3）长期用药可导致氰化物中毒，故血压稳定后应逐渐过渡到口服降压药。使用天数最好不超过 3 天。
（4）若剂量达到每分钟 10 μg/Kg，需要联合其他降压药。

2硝酸甘油
作用机制：扩张血管平滑肌，对静脉作用强于动脉。
适应证：用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。
用药方法：用 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注（或微量泵入）。
起始剂量为 5 μg/min，可每 3-5 分钟增加 5 μg/min，如在 20 μg/min 时无效可以 10 μg/min 递增，以后可 20 μg/min。
注意事项：
（1）患者对本药的个体差异很大，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。
（2）禁用于心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。

钙离子拮抗剂

尼卡地平注射液
作用机制：通过抑制 Ca++ 流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用，而且能抑制磷酸二酯酶，使脑，冠状动脉及肾血流量增加，发挥降压作用。
适应证：手术时异常高血压的急诊处置，高血压性急症。
用药方法：生理盐水或 5% 葡萄糖注射液稀释为 0.1-0.2 mg/ml ，以每分钟 0.5-6 μg/kg（体重）的速度滴注。
以每分钟 0.5 μg/kg（体重）开始，将血压降到目的值后，边监测血压边调节滴注速度。
注意事项：可能出现心动过速、心慌等不适症状；脑血管病急性期颅内压增高的病人禁忌。

肾上腺素受体拮抗剂

1盐酸拉贝洛尔注射液
作用机制：阻断 α 及 β 肾上腺素能受体。
适应证：高血压危象、外科手术前控制血压、嗜铬细胞瘤的降压治疗及妊娠高血压。
用药方法：
1. 静脉推注：一次 25-50 mg+10% 葡萄糖注射液 20 ml，于 5-10 分钟内缓慢推注，如降压效果不理想可于 15 分钟后重复一次，直至产生理想的降压效果。
总剂量不应超过 200 mg ，一般推注后 5 分钟内出现最大作用，约维持 6 小时。
2. 静脉滴注：100 mg 加 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液稀释至 250 ml，以 1-4 mg/分速度静点，直至取得较好效果。
有效剂量为 50-200 mg；在嗜铬细胞瘤患者可能需 300 mg 以上。
注意事项：心衰、房室传导阻滞及哮喘患者禁用。

2艾司洛尔注射液
作用机制：超短效的选择性 β1-受体阻滞剂，主要通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制 β1-受体，从而减缓心率，降低血压。
适应证：围手术期高血压。
用药方法： 1 mg/kg 30 秒内静注，继续给予 0.15 mg/kg/min 静点，最大维持量为 0.3 mg/kg/min。
注意事项：易发生一过性低血压，心衰、房室传导阻滞、窦缓及哮喘患者禁用。

3甲磺酸酚妥拉明注射液
作用机制：竞争性阻断 α1 和 α2 肾上腺素能受体。
适应证：用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压。
用药方法：嗜铬细胞瘤手术时如血压升高，可静脉注射 2-5 mg 或滴注每分钟 0.5-1 mg，以防肿瘤手术时出现高血压危象。
注意事项：较常见的不良反应为直立性低血压、心动过速及晕厥。

4盐酸乌拉地尔注射液
作用机制：外周阻断突触后 α1 受体，在中枢激动 5-羟色胺-1A（5-HT1a）受体。
适应证：用于治疗高血压危象、重度和极重度高血压、难治性高血压及用于控制围手术期高血压。
用药方法：高血压危象时缓慢静注 10-50 mg，若效果不够满意，可重复用药。
持续静脉点滴或使用输液泵将 100 mg 乌拉地尔加入到稀释生理盐水或 5% 的葡萄糖注射液稀释到 50 ml。
初始速度 2 mg/min，维持给药的速度为 9 mg/h。
若将 250 mg 乌拉地尔溶解在 500 ml 液体中，则 1 mg 乌拉地尔相当于 44 滴或 2.2 ml 输入液。
注意事项：主动脉峡狭窄、动静脉分流及哺乳期妇女禁用。

合并其他系统疾病的药物选择

1. 合并心脏疾病：如急性心衰、心肌梗死等，此类患者除了降低后负荷外，同时减轻前负荷及增加冠脉血流。
故此时首选硝酸甘油、硝普钠等血管舒张剂作为静脉静脉降压药。
2. 合并脑血管疾病：如短暂性脑缺血发作、急性脑梗死及脑出血等，应首选拉贝洛尔等不影响脑血管的降压药，但同时避免低灌注。
3. 围手术期：此类首选肾上腺素受体阻断剂，如乌拉地尔，对抗应激所致的儿茶酚分泌增多，但需要注意药物的不良反应。
4. 嗜铬细胞瘤：此类患者主要是血浆儿茶酚分泌过度所致，可首选酚妥拉明、拉贝洛尔等肾上腺素能受体阻断剂。
5. 妊娠期：妊娠期静脉药物选择 2012 版妊娠期高血压诊治指南建议首选拉贝洛尔（I-A）。
其次可考虑尼卡地平、酚妥拉明（Ⅱ-3B），禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱ-2E）。