甲状腺乳头状癌

mg444-钱倩 · 发表于 2015-11-24 20:26

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      乳头状癌是一种分化良好的甲状腺癌，也是最常见的一种病理类型，国内外文献报道约占所有甲状腺癌的75～85%。病灶一般是单发，亦可以发生在两叶、峡部或锥体叶，体积大小不等。最大直径≤1cm以下称为微小癌。常在尸检中发现。国内报道为2.1～4.3%；国外文献报道达6～34.5%。微小癌可较长时间保持隐匿状态，而不表现出临床症状或体征。

（一）临床表现
甲状腺乳头状癌可发生在任何年龄，男女均可发生。但最常见中、青年女性，男女之比1：3，以21～40岁的妇女最多见。
患者多无自觉症状，且肿瘤生长缓慢，故一般就诊较晚，从发病到就诊从10月到30年不等，其中约2/3在2年内，约1/3在3～10年。
大多数患者除甲状腺区有一无痛性肿块外，很少有其它症状。一般活动度尚好，
仅约1/10与气管固定。瘤体较小者，可小于1cm，多质硬且难以触及，常以颈淋巴结转移性肿块为主诉而来就诊；瘤体较大时，直径可达10cm以上或更大，常伴有囊性变，穿刺可吸出浅棕色液，每易误诊为囊肿；晚期可累及周围软组织或气管软骨而使肿瘤固定，或累及喉返神经而至声嘶，少数合并不同程度的呼吸困难。
典型的甲状腺乳头状癌常伴有同侧颈部淋巴结转移，其转移率约50～70%，既使临床检查颈淋巴结阴性，行颈清扫术后淋巴结标本病理检查，仍有10～30%为阳性。转移淋巴结的第一站往往是Ⅵ区淋巴结，亦称中央区淋巴结，然后转移至颈侧区，大多位于颈内静脉链，很少转移至颌下、颏下淋巴结，但也可进一步转移至颈后三角或纵隔淋巴结。有时虽然淋巴结转移灶很广泛，但癌肿仍局限在淋巴结包膜内，若活动度好，一般仍可手术彻底清除。颈部淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜，互相融合成块或浸润至邻近重要的血管，神经和软组织，影响手术彻底性，约4%的病例可以转移至对侧颈部淋巴结。

（二）治疗原则
甲状腺乳头状癌目前仍主要采用外科治疗，在治疗过程中涉及到两个问题，一是对于疑为癌的甲状腺结节如何正确处理，二是对已经确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。
甲状腺孤立结节在临床上比较常见，其中有腺瘤，亚急性甲状腺炎和甲状腺癌等。有时病史和临床检查都难以明确其性质。常采用以下方法进行筛选：根据病史，体检疑有癌变者，结合超声检查，提示肿瘤无包膜，周围血流丰富，伴有细颗粒状、沙砾样多发钙化辅以核素检查提示“凉结节”或“冷结节”者，应实施手术探查。细针穿刺细胞学检查是最为方便的筛选方法，有条件的单位可以开展使用。
1、原发病灶的外科治疗
有关原发病灶手术治疗的外科术式国内外尚没有统一意见。
（1）癌限于单侧腺叶
目前推荐术式：患侧腺叶加峡部切除术。国内多数学者主张当单侧甲状腺乳头状癌临床尚未证实有多发癌灶存在时，以本术式较为合适。其根据为：本病虽病理检查常为多灶性，但病理检出原发灶以外的多发癌灶常处于隐匿状态，临床常无任何表现；其次当对侧腺体出现病变，再次手术并不影响预后；且临床统计证明单侧腺叶切除术与全甲状腺切除术相比，其远期疗效并无显著性差异。但全甲状腺切除术后并发甲状旁腺功能不足的发生率增加，严重影响了患者的生活质量。
（2）双侧腺叶受累或有多发病灶
此种情况多属施行全甲状腺切除术的适应症，术中要注意对甲状旁腺的保护。
（3）癌变位于峡部
此种情况一般主张作扩大的甲状腺峡部切除术加气管前淋巴结清扫术。
（4）癌变累及甲状腺外组织
甲状腺乳头状癌累及腺外组织并不少见，往往给手术带来很大困难，是影响预后的重要因素之一。在现代外科条件下，多数已非手术禁忌症，不可轻易放弃手术治疗。由于本病很少血行转移，如能将局部肿瘤与受累组织一并彻底切除，一些患者仍有获得长期生存的可能。
①累及气管的甲状腺癌处理原则
颈段气管受累占分化性甲状腺癌的1～3%，可将其分为三型，A外壁型：肿瘤仅侵及气管外层软骨膜；B软骨受侵型：肿瘤已侵犯气管软骨未侵入腔内；C腔内侵入型：肿瘤已入气管。前二型占95%，故大多数患者可以在气管表面锐性切除，尽最大可能剔除肿瘤，镜下残留者可辅以放射治疗，其10年生存率仍可达85%以上，仅对腔内侵入型需行气管切除加造瘘或修补术。
② 累及喉返神经的处理原则
侵犯一侧喉返神经可以术中与原发肿瘤一并切除；如在术中发现一侧喉返神经部分受侵，对侧喉返神经完全受侵时，应在根治肿瘤的基础上尽量保留未受侵的正常神经纤维；仅对双侧喉返神经侵犯者行永久性气管造瘘术。故对部分受侵的喉返神经要谨慎处理，可保留者应尽量保留，术后辅以放疗也能得到较好的疗效。
③ 累及食管的处理原则
大多数仅侵犯肌层。术中应仔细分离，如术中发现食管粘膜层受侵且病变局限，可予局部切除缝合+周围肌肉填充加固术或予肌皮瓣修复；如病变范围广泛，无法保持消化道连续性，应行食道拔脱加胃代食道术。
④ 侵犯前上纵隔的甲状腺癌的处理原则
常见原因：有甲状腺癌手术史者或肿瘤侵犯颈淋巴结，造成淋巴回流改变；肿瘤沿着颈内静脉向下或沿着喉返神经向下发展；肿瘤经气管前或气管旁转移至对侧颈内深淋巴链，随着肿瘤向下发展，形成前上纵隔转移。采用胸锁关节切除术，或经前上纵隔入路切除病灶，可取得较好的疗效。
2、颈淋巴结转移癌的外科治疗
主要根据以下两种情况来制定治疗方案。
（1）颈淋巴结阳性
对临床上已出现颈淋巴结转移，且原发灶可以切除时，一般均主张行甲状腺原发灶与转移灶联合根治术。目前主要采用功能性颈淋巴结清扫术：即常规保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌，亦可进一步保留颈外静脉、颈丛神经、带状肌、肩胛舌骨肌等。但要注意掌握手术适应症，对已侵出包膜外的颈淋巴结，不能单纯追求保留组织而放弃了彻底清除肿瘤的原则。如为双颈淋巴结转移，可一期或分期行颈清扫术，要求尽可能保留一侧颈内静脉，避免严重影响颈部静脉回流。
（2）临床颈淋巴结阴性
对此类患者颈淋巴结的处理，意见分歧较大。部分学者认为：甲状腺乳头状癌颈淋巴结的转移率可高达70%左右，主张对大多数临床No的患者行功能性颈清扫术。也有部分意见认为：对临床No的甲状腺乳头状癌采用腺叶切除十中央区淋巴结清扫术，不作颈侧区淋巴结清扫。在以后随访中，即使出现颈侧淋巴结转移，再实施手术，并不影响预后，但患者的生活质量却明显提高。后一种意见正在获得越来越多的认同。
3、外放射治疗
甲状腺乳头状癌对放射线敏感性较差，且甲状腺邻近重要组织众多，如：甲状软骨、气管软骨、食管以及脊髓等，均对放射线耐受性较低，大剂量照射常引起严重并发症，一般不宜采用，尤其作为常规术后辅助治疗更属错误。适应症：仅对镜下或肉眼有残留者，可以辅以放疗，常用放疗剂量为50～60Gy，有姑息治疗的效果。
4、131I治疗
主要用于治疗甲状腺癌的远处转移。一般需先行全甲状腺切除术（清甲手术），以增强转移灶对碘的浓集。癌组织的吸碘能力与其病理组织结构有关，一般癌组织中含滤泡结构愈多，愈完整，胶质愈多，其浓集碘的能力愈高；癌组织分化越差，吸碘越少。未分化癌几乎不吸碘，滤泡样癌吸碘较多，次之为乳头状癌。关于用药的剂量，意见不一，有学者主张小量多次，每次30～50mci，每隔4～5天给药1次，此法比较安全，反应亦较轻，适用于晚期患者，尤其广泛转移、全身情况较差者。另有主张一次大剂量法，使癌细胞蒙受致死剂量，每次给药75～150甚至200mci，半年后根据病情需要，考虑是否重复给药，适用于转移较少，全身情况较佳者。本疗法可并发骨髓抑制、生殖功能障碍或粘液性水肿等，肺转移者常并发放射性肺炎，弥漫性肺转移者可致肺纤维化，少数可并发再生障碍性贫血或白血病。
5、内分泌治疗
甲状腺素可抑制脑垂体前叶分泌促甲状腺激素（TSH），从而对甲状腺组织的增生起到抑制作用。但是否可以抑制肿瘤的复发，目前尚没有前瞻性资料证实。目前使用的L-Thyroxine或甲状腺素片，仅起替代作用。常用剂量L-Thyroxine 50-100ug/日，或甲状腺粉片 40-80mg/日。
6、化学药物治疗
由于甲状腺组织具有天然的多药耐药基因（MDR）产生P-糖蛋白高表达现象。故甲状腺癌化疗敏感性很差。目前主要用于不能手术或远处转移的晚期癌肿，常用药物阿霉素50mg + 顺铂100～120mg为一疗程，有时可以起到姑息作用，但不作常规术后化疗。