剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床分型及处理

假如生活 · 发表于 2015-11-16 13:20

剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床分型及处理

剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）是异位妊娠的一种少见形式，是子宫肌层妊娠的一种特殊形式，有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕，提倡早期诊断，处理得当及时，有效减少并发症发生，成功的保留生育能力；如延误诊断，处理不当，则可导致大出血/子宫破裂/全子宫切除甚至危及生命。

CSP曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。台湾Seow等2004年报告：有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%；有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；占早孕门诊的1/2656。但是国内尚缺乏相关数据。但随着近十几年剖宫产率的明显升高，对该病的认识程度以及经阴dao超声检查等诊断技术的提高，发生率明显升高。
中华医学会计划生育分会（2014）发布了剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南，目的是能够指导临床早期发现、诊断 CSP并及时治疗，降低 CSP 并发症发生，主要为以下几点：

（1）具有可能发生 CSP 的风险意识，掌握诊断 CSP 的基本要点。
（2）一旦诊断 CSP，应急诊到有条件的医院住院治疗。
（3）根据患者具体病情，选择恰当治疗措施。
（4）CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。
除早期妊娠的一般临床表现外，CSP可有下列表现：

（1）孕早期阴dao不规则出血及或伴有下腹隐痛；
（2）术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血；
（3）发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血；
（4）子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块。
早期临床诊断困难，要依赖超声等辅助检查。
CSP的超声诊断标准主要有：

（1）宫腔及宫颈管未探及妊娠囊；

（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；

（3）妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；

（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速(峰值流速＞500px/s)低阻(搏动指数＜1)血流图,与正常早期妊娠血流图相似；

（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。
CSP应与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病及一些其他疾病如流产、子宫肌瘤变性、子宫肌壁损伤等进行鉴别诊断。
CSP的治疗正趋向规范、完善和个体化，国内也制定了相应的规范及指南，一致的观点是强调CSP早期确诊，一经确诊及时干预终止妊娠。治疗方法主要有药物治疗、栓塞治疗及手术治疗。CSP手术治疗包括直接清宫、宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹或经阴妊娠病灶清除术，子宫切除术等。后者仅用于其他治疗方式失败或年龄大，合并其他妇科疾患的情况。现多采取联合治疗如MTX药物治疗±清宫术；子宫动脉栓塞术（UAE）±MTX＋清宫，宫腹腔镜联合手术等。
决定治疗方案的依据有以下几点：

（1）患者症状严重程度；
（2）孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系内凸还是外凸；
（3）明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要
（4）CDFI状况及血HCG水平；
（5）诊疗经验和设备、技术。
选择一种安全，微创，住院时间短，花费又低的方式治疗CSP很关键。目前尚无相应的能够指导临床处理的指南或标准。Vial 等（2000）提出CSP 有两种不同形式，Ⅰ型是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。Ⅱ型是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。此分型临床不易掌握，对临床指导意义有限。2015年8月7日-9日中华医学会计划生育分会召开了首届瘢痕妊娠专题讨论会，期待新的对临床治疗选择有指导意义的指南的发布。
崔保霞教授回顾性分析了山东大学齐鲁医院对83例初治CSP患者病历资料，患者入院情况无明显差异，比较了经药物预处理（主要为MTX）+手术组和直接手术组（B超监视下清宫、宫腔镜手术、腹腔镜手术或联合手术）术中出血量，住院时间，总住院费用，再次住院率等，发现直接手术组明显缩短了住院时间，住院费用及二次住院率无明显增加，术中出血量虽增加，但尚在可接受范围内，需要输血者仅为少数。
山东大学齐鲁医院目前临床实践中CSP的分型及治疗方式的选择，仅供参考。
Ⅰ型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处>7.5px；不管孕囊情况，B超监视下清宫+宫腔镜（若有残留，则电切，后同）。
Ⅱ型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处< 7.5px但 >2.5px，胎囊或包块不突或略凸向膀胱。包块小于75px, 则B超监视下清宫+宫腔镜；包块大于75px,则腹腔镜监视下清宫，必要是打开瘢痕修补缺陷。
Ⅲ型：疤痕处肌层＜ 2.5px或不连续，包块明显凸向膀胱。若包块小于150px则直接宫腹联合或经阴手术；若包块超过150px, 局部血流丰富，则考虑开腹手术。
所以治疗的重要的参考指标是瘢痕处的肌层、孕囊或包块大小及外凸情况，肌层连续者手术成功率高、出血少。HCG数值反映胚胎活性情况，不作为是否直接手术的参考，若肌层连续，能在短时间内达到完全流产，出血不多。对于活胚者更推荐积极的手术治疗，因为药物治疗时间长，成功几率较低。栓塞仅用于特殊病例，或作为手术治疗紧急情况下的备选，可不作为术前常规使用。
减少CSP术中出血，关键是要短时间内达到完全流产，故建议宫颈旁注射稀释的垂体后叶素，应避免直接注入血管，加强监护，注意其副反应。
瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生CSP，故CSP的预防尤为重要，降低剖宫产率、提高子宫切口缝合技术、减少宫腔操作，落实切实有效的避孕方法均可有效减少CSP的发生。