超声检查技巧（一）

假如生活 · 发表于 2015-11-5 19:06

本帖最后由假如生活于 2015-11-3 19:46 编辑

超声检查技巧（一）

超声检查不同于其他的影像学检查方法，超声检查的结果与操作者的技术、经验、手法、检查细致程度等很多因素密切相关。
众所周知，肝脏有很多检查死角，成为超声检查的盲区，如肺和骨所掩盖处，肝右前上段及右后上段的膈顶部，左外叶外侧角区，沿肝脏表面的肋骨下区等等部位，只有极其细致的检查陪上精巧的手法才能尽可能的显示清楚这些部位。

肝脏是人体最大的实质器官，扫查肝脏的每个角落需要比较长的时间，再厉害的专家，如果没有发现问题，更无从谈如何诊断了。
如果我们能够细致的检查每个病人，所谓的肝脏死角能够尽可能的探测到，我认为，肝脏的死角只有膈顶部，其他的部位如果能细致检查都可以探测到。

肝左叶扫查时，瞩患者深吸气，可以尽量使肝下移，更接近体表，显示清楚，扫查至外侧角肝脏消失的位置。
然后探头连续滑动，沿肋缘下斜切，瞩患者深吸气，探头做扇形扫查，尽可能侧动探头至与皮肤平行，肝脏的绝大部分病变不会被遗漏。
对于肥胖体型或腹腔脏器明显的，这种方法就不合适，可以采取肋间斜切的方法，自下而上逐个肋间连续扫查，注意不要做跳跃式扫查，这样容易眼花也容易遗漏病变。
扫查肝脏膈顶部时，我的体会是：
（1）一般是让患者深吸气，让肝脏下移，然后探头尽量上翘；
（2）当然很多患者因肥胖或肺气的干扰会显示更差，这时我就让患者深呼气，把气全部吐干净，然后屏气扫查；
（3）还有就是不要沿着肋间隙扫查，而是和肋间隙成一定的角度缓慢向右上方腋前线扫查；
（4）在平卧位扫查时，在横切肾脏时探头尽量上翘，甚至与腹壁平行，当然在右侧肋缘下也行；
（5）变换体位扫查，肝脏因重力作用产生移位。左侧卧位、右侧卧位、各种斜位、还有站立位等等。
扫查肝脏时要配合患者的呼吸运动，采取你动我静，你静我动的扫查方法，并最大限度的侧动探头，最大角度的显示肝脏。发现肝脏病变时要多切面多角度扫查，可以了解病变的解剖位置并排除假阳性。

胆囊超声扫查方法

1.胆囊的长轴切面再右侧肋缘下斜切面和右侧肋间斜切面显示最清楚，清晰显示胆囊长轴切面后应90度转动探头，从胆囊底连续扫查至胆囊颈，显示一系列短轴切面。部分肥胖患者，肋缘下很难清楚显示胆囊，此时只能通过右侧肋间斜切扫查。

2.胆囊的位置随患者的体型变化很大，肥胖患者由于腹压的增高，胆囊位置一般较高，瘦长体型者胆囊位置一般较低，甚至与右肾同一水平。

3.胆囊颈部和底部的清晰显示非常重要。
胆囊颈部是微小肿瘤和结石好发或容易停留的部位。显示除胆囊颈部的哈氏囊才是真正完整的显示了胆囊的颈部。胆囊底部是结石和局限性当年腺肌症的好发部位，也是胆囊肿瘤的好发部位，由于位置表浅，常因伪像或未被显示而漏诊。胆囊内又很多皱褶，形成“多层”的现象，部分患者胆囊可以多达4～5个皱褶，部分皱褶较长，当伴发胆囊炎时，容易在胆囊底部形成胆囊“局限性充满性”结石，若不仔细观察，容易漏诊。

4.快速查找胆囊的方法：胆囊经常由于充满性结石、萎缩性胆囊炎、胆囊位置变异、餐后胆囊等原因而无法被超声探及，询问病史，患者并无手术史，这是检查者难免有些尴尬或紧张。快速查找胆囊，我们从右侧肋间沿肋间隙斜切显示门脉右支长轴，然后自门脉右支起始段可见一与之呈钝角相交的线状强回声，此及肝中裂强回声带。沿着这条强回声带即可找到胆囊颈并显示出胆囊长轴。这种方法非常实用，老教科书称之为“飞鸟征”。

5.胆囊充满性结石与胃肠道气体的鉴别：
胆囊充满性结石一般在表面形成一强回声带，部分在强回声带与胆囊壁之间可见一局限性的弱回声区（为极少量的胆汁或水肿带），后方伴有干净的声影，即大片状回声衰减区，越往深部范围越大。胃肠道气体一般表现为闪烁不定的强回声，静止探头一段时间可见蠕动，后方伴不干净的声影。

6.胆囊肿大的界定：胆囊大小一般为<8*3.5cm，胆囊短径>3.5,长径>8.0cm时可以考虑胆囊肿大，但是短径较长径意义更大，单纯长径>8.0cm不应诊断为胆囊肿大。这也是判定所有脏器肿大与否的通则。所谓“肿大”，即“肿”,也即张力大，短径增大。

肝外胆管的扫查方法

1.检查前准备：检查前3～4天禁食产渣或产气的食物，检查前12小时进流质，之后禁食。良好的胃肠道准备，是清楚显示肝外胆管的先决条件。

2.熟悉胆管的解剖结构及其走行是成功追踪扫查肝外胆管的关键。肝外胆管上段走行于门静脉的前方，后转而走行于下腔静脉的前方，后穿过胰腺入十二指肠。全程呈倒“C”字形。

3.左侧卧位腹部加压显示，为常规显示方法，对于体型消瘦或胆管扩张明显的显示效果较好。

4.对于显示不佳者可以采用饮水法，饮用温水约500ml，注意不要吞咽气体，然后右侧卧位，使水充盈胃窦和十二指肠，气体上移至胃底，此时用力按压，可较好得显示胆管中下段。

5.还有一种较好的方法是脂餐试验。
具体方法为让患者吃二个油煎蛋，30～60分钟后复查，可以明星的是胆管扩张，更清晰的显示肝外胆管。另外，脂餐试验还可以鉴别生理性胆管扩张和病理性胆管扩张，当胆管轻度扩张（6～10mm）时，如何鉴别其是生理性（如正常老年人或胆囊切除术患者）还是病理性（下段梗阻尤其是不全梗阻），而较小的梗阻性病变，如小结石或肿瘤，超声很难显示。此时，可采取脂餐试验，若胆管明显扩张，说明为病理性梗阻，同时可更清楚的显示梗阻的病因。若胆管无明显扩张，说明为正常生理现象。

6.多体位扫查，如俯卧位、胸膝卧位、坐位等。

胰腺扫查方法

1.胰腺位于腹膜后，随体型不同、胃肠道的状态不同、检查者的手法不同，显示率会有很大差别。

2.检查胰腺时要严格空腹8小时以上，不吃产气或不易消化的食物，显示胰腺一般自剑突下横切连续扫查至清晰显示胰腺长轴时，探头侧向左上方清晰显示胰尾。

3.胰腺显示不清时，可饮水500ml，注意不要吸入气体，通过胃窗观察胰腺，或采取半坐位挺肚子的方法，多数能很好的显示胰腺。

4.胰腺位于脾静脉的前方，应注意不要将胰腺前方的胃壁误认为脾静脉，胃腔内容物误认为胰腺。CDFI容易鉴别。

5.正常胰管内径<2mm，不应讲腹腔干的分支误认为扩张的胰管或脾静脉。

6.经脾扫查，胰尾延伸至脾门区，不应误诊为脾门区肿块。

7.胰腺的测量：一般认为意义不大，在胰腺炎或肿瘤是测量意义较大，一般在横切面测量，一种测量为沿胰腺走行做垂直长轴的测量（前后径），胰头的测量也有一种方法为沿身体长轴测量。还有一种测量为纵切扫查测量，在下腔静脉前方测量胰头，腹主动脉前方测量胰体，腹主动脉或脊柱左侧测量胰尾。

8.脾静脉位置的变化可反应腹腔内肿物的来源。腹膜后肿物、淋巴结肿大、肾及肾上腺肿物使脾静脉前移。胰体、胰尾的肿物使脾静脉后移。

肾脏扫查方法

很多战友认为肾脏扫查很简单，两边探头一方就可以了，很多医生也是这么做的，其实我觉得不然。

1.要正确的测量肾脏，一定要准确的完整的显示肾脏，一定要熟知肾脏的解剖位置，肾脏是上后下前，肾门朝向前内，只有沿着这个方向才能准确的测量肾脏。

2.肾脏的扫查途径有多种，可以侧腹部冠状切、侧腹部横切、背部矢状切、前腹壁纵切和横切等。

3.侧腹部冠状切为最常用的切面，肾脏的长径和宽径在此切面上测量。肾脏的上下极清晰显示非常重要，既可以避免遗漏外生性病变，也可以发现肾上腺的病变。透过肝脏或肾脏可以清晰显示右肾或左肾上极。纵切后探头旋转90度，从肾上极至肾下极再完整扫查一遍，可以避免遗漏肾脏前后侧边的病变。

4.后背部纵切面用于侧腹部冠状切显示欠清或发现病变需补充切面扫查者。一般自背部外侧面扫查较容易显示肾脏。因越靠近中线背部肌肉越发达。

5.对于体型消瘦的患者，可以在前腹壁扫查，纵切配合横切，可以很清晰的显示肾脏和肾血管。

6.关于肾柱肥大，肾柱肥大非常多见，关键是在与肾肿瘤的鉴别，肾柱肥大一般位于肾脏中部（左侧最多见），外侧偏后，与肾实质等回声，肾窦处有压迹，包膜无突起，分界清楚，回声均匀，一般直径<3cm，CDFI鉴别意义很大，可见正常树枝状血管分布，或从肥大肾柱的两侧进入肾皮质，而无包绕状血流或横向血流。较新的观点认为这是亚肾（sub－kindey）融合所致，一般肾柱肥大对应的肾皮质可有切迹。无临床意义。

7.肾动脉的显示：腹部纵切找到肠系膜上动脉与腹主动脉的分叉后，探头旋转90度，下移约2cm，可见左右肾动脉的开口，左侧在约三点处，右侧十点处，一般左侧肾动脉位置比右侧肾动脉位置稍高。

8.肾结石和肾钙化的鉴别：钙化是实质脏器内的强回声，而结石是空腔脏器内的强回声，钙化可以位于肾实质内，也可以位于集合系统内，不是最主要的鉴别点，二者都可以呈强回声，都可以伴有声影，所以也不是最主要的鉴别点。
最关键的一点是结石通常伴有周围肾盏的积液，如果细心的战友在做病人时经常会发现,结石的强回声周围通常会有一圈无回声区环绕，我想遇到这种情况再加上患者有肾绞痛的病史，下肾结石的诊断应该是不成问题了！

对于肾实质内的钙化点，在我看来很多都是肾囊肿的钙化，尤其是前壁的小囊肿伴囊壁的钙化（也有称钙乳症），经常看不见囊肿而只看见强回声，因此经常被医生误认为是钙化或结石，调节增益和深度有利于鉴别。

未完，待续