前列腺电切手术中麻醉管理的一些问题？

朱少怀2015 · 发表于 2015-11-2 22:27

患者，男，体重50kg，主因反复尿频、尿急3+月、排尿不畅1+周入院，诊为：前列腺增生、膀胱结石”拟行：“TuRP+膀胱切开取石术”。
辅助检查：全血图：HGB:119g/L PLT:235*1012个/L PT：14.2秒，肝、肾功、电解质均正常
既往史：身体健康，能做日常农活
麻醉方式：持硬麻醉
8：00患者入手术室，P：61次/分 R：20次/分 BP：138/67mmHg,左侧卧位于L1-2 及L2-3穿刺失败，再于T12-L1穿刺成功，向下置管4.0cm，建立静脉通路，0.9% NS250ml IVgtt
9:00经硬膜外导管注入1.73%碳酸利多卡因+1/20万肾上腺素10ml(3*7),10分种后平面T8-S5,此时P：60次/分 R：20次/分 BP：120/65mmHg 林格氏液500ml IVgtt
9：35手术开始，冲洗液为：5%甘露醇（3L/袋）患者心率58次/分给予阿托品 0.5mg IV 升至70次/分
10：10患者心电图间断出现房室传导阻滞，询问患者无任何不适，BP： 150/80mmHg，术者述手术难度大，出血多，急查电解质，全血图均正常故未作任何处理。
11：10共用冲洗液7袋BP：150/80mmHg，听诊双肺未闻及湿罗音，给予速尿20mg IV
11:15患者述寒颤，给予地米10mg
11:30TURP结束（共用冲洗液8袋），继之行膀胱切开取石此时BP：120/65mmHg
11：35患者述“冷”，表情淡漠BP：11/65mmHg 6%万汶快速输入
11：50患者不停打“哈欠”BP：99/60继续加快补液并再次复查电解质、全血图
12：00手术结束患者：BP：89/50mmHg，给予麻黄硷10mg IV,加快补液
12：10患者述冷，不停打“哈欠” BP：120/65mmHg，检查结果仍未回，故送入ICU监护治疗（我们没有麻醉复苏室）
14：00随访患者神清、呼吸、循环稳定，再次复查的结果为正常。
对于此病例我感到有些问题，不知道怎么解决，在这里提出来，希望有战友能帮助解决，一起讨论。
这个手术在术中都需要使用等渗非电解质溶液不断的冲洗，但由于手术创口静脉的开放，相对高压的冲洗液会被吸收入人体，长时间容易出现低钠高容量综合征。一般吸收速度为每分钟20毫升左右，但也与手术创面的大小，静脉开放出血的情况以及冲洗液的压力有关。对于比较短时间能完成的手术问题不大，但如果时间长，问题就出来了！手术由于不断的有冲洗液冲洗，所以出血都被冲走了，如何判断出血量？此手术不能导尿，没办法监测尿量，所以既不能准确估计出血量，又不能监测尿量，那大家对于术中补液的速度以及多少是如何判断的呢？如果按正常禁食水以及生理需要量补，那么术中对于冲洗液吸收的那部分又怎么估计？
现在我的问题是：手术过程中怕由于冲洗液吸收出现高容量综合征，不敢快补，甚至还要利尿，但由于对出血量不能准确估计，而此种手术有的时候出血量其实很大，这样往往后期患者又会表现出容量不足，导致循环不稳定。
对于有些战友提出的手术开始半小时以后便开始使用浓钠对于上面这个病例两次复查血钠都正常的患者使用是否适当？（我们这里是一家县级医院，这种手术做得不多，一年也就是100例不到，每一例可以需用时平均1.5-2小时，原来还用的是5%GS，最近才改为甘露醇的，虽然还没有发生过意外，但心里还是怕怕的)