。我咋会没有脖子？——麻醉术前评估之气道管理

朱少怀2015

一个体型矮胖的女患者被紧急推入急诊手术室，目测身高170cm，体重100kg，车祸外伤后致左侧肱骨、左侧髌骨骨折，意识清楚。

值班的麻醉医生杜老师，看到躺在转运床上的患者，指示患者张大嘴，头后仰，看过之后眉头紧锁，对正在连接监护的助手我说：“这个患者没有脖子，Mallampati分级4级，为困难气道，快去把立式可视喉镜准备好。”

患者躺在床上，虽然即将手术，但是头脑清醒，听到杜老师的话后立即反驳：“我咋会没有脖子呢？”指着自己短粗的脖子小声说：“这不是吗？”虽然极力控制，但是仍然掩藏不住发自心底的气愤。

杜老师连忙向患者解释：“非常抱歉，我完全没有歧视您的意思，我说的脖子和您说的不是一个意思，每个人脑袋之下肯定都是脖子。我指的是您脖子短粗，张口头后仰，只能看到舌头，其他组织结构完全看不到，而您的手术需要进行气管插管全麻，经评估您属于困难气道，插管困难，诱导风险很大”。

患者听后云里雾里，因手术需要来不及让她完全理解，准备工作完成，给入丙泊酚后大姐分分钟就失去意识，司可林（一种快诱导的肌松药）起效后在立式可视喉镜的辅助下顺利完成诱导，开始手术。




（正常气道组织结构）


每当想起这个场景，我都不能忘记躺在床上大姐那无辜的表情和哀怨的语气。有些人看美女会先看美腿，丰胸，或者重点关注长相是否秀丽可人，而麻醉医生看人首先会关注是否小下颌，是否有大龅牙，嘴能张多大，脖子活动度怎样？说来无趣。专业对一个人的影响就是这么大。气管插管时要求口、咽、喉成一直线。今天我重点向大家讲述一下麻醉医生对全麻气管插管患者主要关注的脖子及以上器官的哪些方面。

1脖子
麻醉医生对脖子细长的患者甚是喜欢，而一旦您的脖子短粗，或者由于颈部受伤等原因活动度差，有颈强直等，他们看了会很头疼。如果脖子进行过手术，或者喉部有偏移，喉头高等他们会特别小心。对于有甲状腺肿大或肿瘤的患者更要认真了解是否已有气管压迫或偏移。

2下巴
麻醉医生不喜欢小下颌，有络腮胡子的患者。当患者甲颏距离小于6cm时插管困难。甲颏距离：颈部完全伸展时甲状软骨切迹至颏凸的距离，正常人大于6.5cm，具体测量如下图所示。






VS




（相对于郭德纲的体型、脖子、下巴等情况，麻醉医生更加喜欢钟汉良。）

3是否打鼾？有无憋醒史？
日常生活中打鼾的患者在诱导时，插管前加压供氧过程可能会有障碍。而且，在拔管后可能会出现呼吸道梗阻，不能保证组织氧合。具体原因是在诱导时給入肌松药后，上呼吸道肌肉（如颏舌肌等）失去张力，使得舌体及会厌后缀至咽后壁，造成上呼吸道完全梗阻，而且此时向前提下颌也不能解除气道梗阻,危机时只能进行环甲膜穿刺。








4口腔
大多数术前访视患者的麻醉医生都会要求患者张大嘴，伸舌头，头后仰，因为在进行气管插管操作时，也需要将患者被动摆成“嗅花位”。在这一个简单的动作中，麻醉医生会观察到该患者颈部活动度是否正常。对于下巴不能接触到胸骨或不能伸颈的患者，插管有困难。此时注意询问患者是否有类风湿性关节炎，影响颈部活动。密切关注患者张口度是否正常。正常上下牙齿之间应能容纳三横指，宽度大约为4-6cm。关注患者是否有肢端肥大症、口腔畸形、是否有颞下关节僵直或者张口受限（大面积烧伤后形成的瘢痕挛缩可造成张口受限）。是否有先天性或后天形成上颌前突、下颌畸形、巨舌。口腔是否有囊肿，肿瘤。是否有外伤造成的口腔血肿。是否有口腔内炎症等造成操作空间变小，喉咽部炎症造成的猴头水肿等。



（非常抱歉大家刚看完男神照片就看反差如此大的烧伤患者照片，为这种患者进行插管也是麻醉医生的噩梦。）
麻醉医生会要求患者做下颌前伸动作，评估下颌前伸幅度。下颌前伸幅度：正常人能将其下门齿前伸，超出上门齿之前。下颌前伸幅度越大，喉部显露越容易。术前访视的重要工作之一是根据张口后看到组织结构程度的不同，进行Mallampati分级，评估插管难度，分为四级。



1：可以看到硬腭、软腭、悬雍垂、咽腭弓；
2：可以看到硬腭、软腭、悬雍垂；
3：可以看到硬腭、软腭；
4：仅见硬腭。该分级灵敏度不高，应结合甲颏距离、颈椎活动度等综合判断。

5牙齿
对儿童患者需注意其是否在换牙阶段。而老年人可能会出现全部或部分牙齿脱落，此时可造成面罩通气困难。如果老年人有假牙一定要提前取下。因为老年人已活动的牙齿在插管过程中或者术中可能会脱落，误吸入气管可造成窒息，严重者可危及生命，因此在术前麻醉医生会重点关注。上门牙过长突出，也会影响喉镜置入，也是插管困难的危险因素。



龅牙




6鼻子
对于一些口腔手术患者，需要使用进行鼻腔气管插管，麻醉医生需要仔细观察鼻部外形，鼻孔粗细，是否对称。询问患者鼻腔通气是否通畅，日常哪个鼻腔喘气会更舒服。是否有鼻塞、鼻息肉、鼻腔是否容易出血，是否有鼻部放射治疗，近期是否应用抗凝药等。

7影像学检查
如有X线片，CT等等头颈部的影像学检查可有助于更加深入地评估该患者的插管条件。

8一般情况
询问患者是否有既往困难气管插管，可通过查阅病例等方法了解最终具体用什么方法解决。

关于“我咋会没有脖子？”引发的问题，以上这些只是麻醉医生术前评估工作中一小部分，从头到脚，从内到外，从前到后，麻醉医生都很关注。若听其他内容，请听下回分解。感谢给予这篇文章精细修改的新青年麻醉的战友，你们的对专业的热爱和对朋友的支持鼓励了我。感谢给予这篇小文创作灵感的中国医科大学附属盛京医院的韩光老师，韩老师风趣幽默的性感给了我写作的冲动。

Cinasrain

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锦心素颜

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