必知 | 抗栓治疗三大攻略

以梦为马 · 发表于 2015-10-31 22:46

动脉粥样硬化血栓性疾病是全球首要死因，ACS（急性冠脉综合征）是冠脉的粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成的临床综合征。抗栓是 ACS 治疗的重要环节，以下为小编为大家传送的第二十六届长城会上有关抗栓药物应用的三大攻略。
机体所形成的血栓可分为自身性血栓和接触性血栓。自身性血栓多见于急诊室，是指生理性止血血栓以及动脉、静脉系统的病理性血栓；接触性血栓多见于导管室，是指血液与身体以外异物接触所形成的血栓。对于未形成的血栓，以预防性使用抗血小板药物为主，对于已经形成的血栓，治疗以抗凝血因子为主。
攻略一：“因地而异”选抗凝药
低分子量肝素是常见抗凝药，在疗效和安全性方面具有一定优势。另一抗凝药物比伐卢定与之相比，并不能降低经皮冠脉介入（PCI）术后患者死亡率，但它能降低出血并发症发生率，不过代价是急性支架内血栓发生率显著升高。在从急诊室到导管室的这一过程中，抗凝药物的选择是不同的。
如何进行抗凝药物选择呢？
首先，要平衡出血与缺血风险，新型抗凝药物有安全性优势。对于在急诊室的保守治疗人群，可以首选磺达肝癸钠；对于已进入导管室的患者，首选比伐卢定。
第二，应基于初始治疗方案，如针对早期侵入干预还是缺血指导的保守治疗等，需根据抗凝药物特点进行选择。
如果是药物保守治疗，依诺肝素为Ⅰ/A级推荐，比伐卢定也可以；如果是早期侵入治疗，药物选择时依诺肝素为I/A级推荐，普通肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定为Ⅱ/B级推荐；已进入导管室的患者，依诺肝素、普通肝素、比伐卢定为Ⅰ/B级推荐，而磺达肝癸钠为Ⅲ/B级（不做推荐）。
攻略二：使用新型抗血小板药应权衡利弊
近年来不论是欧洲、美国还是中国指南均强调抗血小板治疗在抗栓中的重要性。目前获批临床应用且指南推荐用于 ACS 或 PCI 患者的抗血小板药物有三类。
用于 ACS 或 PCI 患者的抗血小板药物
一是 COX-1 拮抗剂，即我们所熟知的阿司匹林；二是 ADP P2Y12 受体拮抗剂，包括噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；三是 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂，包括阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班。
1、阿司匹林和氯吡格雷
以上药物中，阿司匹林和氯吡格雷的个体反应性差异大，低抑制水平与不良事件风险相关，有潜在局限性，因此亟需探求新型抗血小板药物。
2、普拉格雷
普拉格雷是第三代噻吩并吡啶类药物，经肝脏代谢，不可逆性结合血小板 P2Y12 受体。与氯吡格雷相比，普拉格雷能被小肠和血液酯酶快速水解，它不与 CYP 药物相互作用，个体反应差异小，能更有效氧化为活性产物。
总体来讲，普拉格雷具有起效快、效应更强、个体差异小、药物相互作用小、基因多态性影响小的特点。普拉格雷临床应用时以60 mg为负荷剂量，10 mg为维持剂量。
3、替格瑞洛
替格瑞洛是“另类”的 ADP 受体拮抗剂，它起效直接，无需代谢激活，能选择性、可逆性地作用于血小板表面 P2Y12 受体。
在快速、强效抗血小板的同时，替格瑞洛的出血风险也不应忽视：虽然该药不增加总体主要出血，却显著增加非颅内致死性出血风险和非冠脉旁路移植术（CABG）相关性主要出血风险。
2014 欧洲心脏病学会（ESC）心肌血运重建指南对 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）院前处理的推荐显示，首次医疗接触时，建议使用 P2Y12 受体拮抗剂。几种 P2Y12 受体拮抗剂的药物特点见表。
表氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛的不同点
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4、抗血小板治疗尚存两大争议
目前关于院前处理的争议主要集中在非 ST 抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。行冠脉介入治疗患者的预治疗中，对于稳定性冠心病，不推荐 P2Y12 抑制剂；对 STEMI，强烈推荐 P2Y12抑制剂；对非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）尚无定论，用药获益和风险取决于临床情况、冠脉造影时机和药物起效时机。
此外，双联抗血小板治疗（DAPT）时长也一直备受关注。2003~2006 年，学术界主要认同短程（3~6个月），在2006~2012 年则倾向于长期（≥12月），2014~2015年的主流观点认为，选择短程还是长程DAPT需根据具体情况而定。
攻略三：做好评估仍为用药重头戏
出血是抗栓治疗最常见、最严重的并发症之一。包括一般性出血和严重性出血，在临床中，以胃肠道出血最常见，颅内出血是抗栓治疗中最危险的并发症，发生率虽低，但病死率高。
临床采用多药联合势必会导致出血风险的明显增加，因此必须综合评估抗栓治疗与出血并发症的获益/风险比。临床医生需谨记如下内容并做出综合评估：
1、对于心脑血管高危患者，如 ACS、近期行 PCI 的患者，建议继续抗栓（双抗）治疗；
2、过早停用抗栓药物者临床结局更差；
3、出血及出血导致的血流动力学也会增加血栓和缺血风险；
4、对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量；
5、急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药；
6、对小出血者，可在检测下继续使用抗栓药物。
另外，从血栓栓塞危险分层和抗凝血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，因此这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。临床中可以应用 HAS-BLED 评分寻找可纠正的出血危险因素，而不应该仅根据该积分结果而拒绝接受抗凝治疗。