错构瘤术中患者血钾急剧增高一例

朱少怀2015

患者男性，65岁，体重65kg 术前诊断：1、左肾占位：错构瘤？； 2、肺部感染；3、慢性支气管炎 肺气肿；4、肺大泡；拟行经尿道左输尿管支架植入术+后腹腔镜左肾肿物切除术 既往史：无高血压、冠心病、糖尿病，患者因为肺部感染，在我院呼吸内科治疗好转后转入泌尿科，术前访视胸片由10.6 显示：1、慢性支气管炎、肺气肿伴肺大泡形成；2、动脉粥样硬化 转为10月15日 双肺肺纹理增多，主动脉迂曲，患者偶尔有咳嗽，少痰，较急性干燃气有明显好转，听诊双肺：呼吸音略低，未闻及干湿罗音，术前检查：心电图正常，彩超提示，先天性心脏病：主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣钙化、轻度狭窄伴少量反流，射血分数 71 % ，患者自小运动量大，年青时当过兵，没有自觉有先心病，今日活动耐量较好，一口气上五楼没问题。其他检查：肾功能轻度异常：尿素 8.04 mmol/l，肾小球滤过率 60.02 ml/分钟,尿酸 445 mmol/l，凝血轻微异常：PT 14.2 sec
　　患者入室，常规监测：BP 145/75mmHg , HR 69 bpm.，HR,67bpm, 术前地米10mg 麻醉诱导 舒芬 15ug,顺阿10mg ，丙泊酚100mg，顺利插管，深度22cm，听诊双肺呼吸音稍弱， 吸入Sev 0.8-2.5% ，瑞芬0.08-0.1ug/kg/min 术中维持术中每隔40min左右追加舒芬5ug，顺阿4mg，先摆截石位，在手术医生置管前（手术开始时间：13:35，气腹压 22）追加舒芬5ug，顺阿4mg，并行右桡动脉穿刺置管测压，截石位转右侧卧（14:35）前给予舒芬5ug.iv，气腹后气道压明显增高，换为压控模式，压力22，频率14，呼末不能维持，由之前38几分钟升到50，立即听诊双肺，发现管子因为体位变动略深，梢拔出，并予以吸痰，吸出少量痰，将压力调到24，频率升至16，通气几分钟后，呼末下降至44，查血：PH 7.26 Hb 136 g/L  P CO2 7.7 ,K+ 4.46 mmol/L，Glu 5.5。之后呼末继续下降，降低38后降低压力，将至22不能维持，压力固定在23，频率16，呼末38-40至15:00前患者血流动力学平稳。
　　15：00-15:15 手术医生将错构瘤取出后止血放引流管前突然出血较多，大概有600多毫升，尿350ml，跟医生沟通出血较多，问他们后面出血还多不？他们很肯定的说缝几针就完了，此时加快输液，此时血流动力学稳定，十几分钟出血后大于1200ml，手术医生还是觉得之止血没问题，此时患者心率明显增加，查血气（15:39）：PH 7.19 Hb116g/L，病理科报危急值，血钾7.07mmol/L(心电图有轻微变化)：立即给予葡萄糖酸钙1g.iv, 葡萄糖酸钙1g,ivgtt,，血糖 12.5 Lac 3：立即给予胰岛素 4U皮下注射，并泵注胰岛素0.1U/kg ，手术部位继续出血，术前合血3U，取血，输血前16:29查血气一次： PH 7.16 Hb 7.1g/L ,K+ 5.24mmol/L, 葡萄糖酸钙1g.ivgtt,Glu 20.9 胰岛素0.2U/kgpump，速尿10mg.iv,NaHCO3 50ml.ivgtt ，16:35输血2U 医生中转开腹止血，继续取血4U ，此时尿550ml， 16：51查血气一次：PH 7.24 Hb7.0g/L . K+ 4.62 mmol/L. Glu 17,，医生找到出血为肾周小动脉，止血成功、术中给雷尼替丁50mg并于15:10，15:20输血各2U, 17:30 查血气 ：PH 7.25 Hb 9.48 K+ 4.88mmol/LGlu 13.7 乳酸正常，术中合计出血3800ml，尿800ml,入量：林格 2000ml，田力 500ml，琥珀酰明胶1500ml ,红悬 6U ，术中血流动力学有较小波动，泵注多巴胺尚可维持。患者带管入ICU，出室前听诊双肺呼吸音略粗，但未闻及干湿罗音，此时16:51查的凝血全套才回来，提示PT22.3 sec，PT-INR 1.91 ，未作处理，交ICU医生时交代相关情况，患者此时生命体征 106/79mmHg, HR 78bpm，机控呼吸。
　　第二天下午术后访视病人，患者已拔管，清醒，交流正常，无不适。生命体征平稳。查阅病历，入ICU后输血2U，新鲜冰冻血浆400ml，冷沉淀10U。

请问各位前辈：
1、 术中高血钾原因
2、 术中麻醉处理哪些不妥，如何改进？
晚辈临床经验不足，存在的问题请各位前辈不吝赐教。
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锦心素颜

谢谢分享！你辛苦啦！希望专业人士解答~~