重度妊高征麻醉后急性肺水肿，急性左心衰一例

朱少怀2015

产妇，女，22岁，汉族，家务。因停经38周，发现血压高2天，咽痛1天而于2015年10月24日20时45分入产科住院。10月20日在当地测血压180/120mmHg，未行治疗。10月21日晚感咽痛，2月3日出现咳嗽，咳黄色脓痰，流涕，无发热。无胸闷，气急。入院查体：体温：37.1 OC，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压150/20mmHg，咽红，心肺听诊无异常。未及宫缩，胎心音146次/分，规则。经镇静，抗炎，解痉，等相关治疗后咳嗽，流涕，咳痰好转，无发热，无腹痛及阴道流血，流水，无头痛，无眼花，无胸闷，气急。饮食睡眠好，大小便正常。孕妇及家属要求2月5日手术终止妊娠，考虑孕妇孕足月，重度子痫前期，无产兆，无手术禁忌症，故拟2月5日8时剖宫产终止妊娠。麻醉前访视产妇，平卧，神清，自诉：感冒，除术前晚咳嗽，无其它症状，无胸闷，无气急，体检：血压：160/110mmHg，心率：106次/分，体温370C，呼吸18次/分，咽部无红肿。听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心音正常，节律整齐，未闻及病理性杂音。心电图：窦性心动过速，112次/分。肝功能无明显异常，肾功能正常，尿蛋白++，眼底检查：正常。孕妇术前30min肌注阿托品0.5mg，头孢噻肟钠2.0加入NS100ml静滴。于2月5日上午7时30分进入手术室，血压160/105mmHg，心率153次/分，血氧100％。在心电监护下，左侧卧位行硬外麻醉穿刺。麻醉穿刺顺利，回抽无血，无脑脊液。产妇平卧，同时鼻导管给氧，血压143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100％，于7时52分给试验剂量1.6％LD合剂5ml，五分钟后测麻醉平面满意（麻醉平面T10），产妇无任何不适，嘱其勾脚趾，活动自如。7时57分产妇血压143/100mmHg，心率150次/分，SPO2100%，追加首次剂量1.6%LD合剂5ml，产妇无不适主诉。8时，监护仪显示血压79/53mmHg，心率150次/分，SPO298%，颞浅动脉细弱，产妇口唇苍白，自诉头痛，胸闷，立即嘱其头偏向左侧，并面罩给氧，考虑仰卧位低血压综合征。即刻麻黄素5mg墨菲氏管静滴，放开静脉点滴，同时手术医师立即向左侧推移子宫，改变子宫位置，以减轻其对下腔静脉的压迫，产妇SPO2100％，心率150次/分左右，但测血压无显示。脉细弱。问产妇有何不适，回答感觉好一点。血压未显示，心率145次/分，SPO2100%。8时02分产妇想咳嗽，并咳出粉红色泡沫痰。听诊：双肺满布湿啰音。心音弱，频率快。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。考虑急性左心衰,急性肺水肿。(准备西地兰，速尿，气管插管器械)10秒左右，大量粉红色泡沫痰从产妇口鼻涌出，呼吸浅快，频率30次/分左右，SPO293%，立即清理呼吸道，并面罩给氧。8时05分后监护仪及手动测血压一直无法测量，监护仪血氧维持95％以上，心率145次/分左右。8时09分静脉给西地兰0.4mg，速尿20mg，产妇血压仍测不出，SPO295%左右，心率145次/分以上。8时15分静脉给地塞米松10mg，速尿60mg。8时29分左右产妇心跳骤停，立即静脉给肾上腺素1mg，，同时人工心脏按压。15秒左右，心脏复跳，并迅速恢复窦性心律，心率173次/分，呼吸浅快，频率＞30次/分，SPO250%左右。8时35分清醒气管插管成功，PEEP机控呼吸（压力5cmH2O，RR12次/分，VT500ml）。产妇取半坐位，同时强心利尿，缩血管，扩血管等救治。先多巴胺5mg墨菲氏管静滴，再给多巴胺100mg加入林格氏液500ml静脉点滴，其间仍不时有粉红色泡沫痰从气管导管内涌出，8时45分依次静推西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10mg。其间血压逐渐升高至100/80mmHg左右，心率偏快130次/分以上。8时55分给硝普钠50mg加入5%GS250ml静脉点滴（滴速8滴/分），9时20分产妇血压恢复至135/85mmHg，心率160次/分，即停硝普钠静脉点滴，同时改硝普钠50mg加入5%GS50ml微泵泵入（泵速按硝普钠0.2-0.5ug/kg.min计），其间产妇血压140/95mmHg，心率160次/分，呼之能睁眼。继续强心利尿，扩血管等治疗。9时25分，又有大量粉红色泡沫痰从产妇气管导管内涌出，即刻静推西地兰0.4mg，产妇一直无尿，9时40分静推速尿100mg，9时52分静推吗啡10mg。并尽量减少对产妇的刺激，以利于其心肌功能的恢复。经积极救治，产妇桡动脉直接测压维持在130/85—20/70mmHg之间，SPO2100%,心率126次/分左右，无尿。10时30分左右产妇血压开始逐渐下降，心律开始转为室性。阿拉明20mg，多巴胺100mg分别加入5％GS250ml静脉点滴。10时45分，产妇血压降至60/45mmHg。10时50分血压再次测不到，气管内涌出大量粉红色泡沫痰。10时58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏按压，同时肾上腺素1mg静推，产妇心脏无反应，再次静推肾上腺素1mg。考虑产妇末梢循环差，11时01分肾上腺素1mg气管内给药，11时04分5％碳酸氢钠20ml静推，11时10分阿拉明50mg加入5%GS250ml静脉点滴，11时17分，肾上腺素1mg静推，11时18分5%碳酸氢钠20ml静推。11时30分肾上腺素5mg静推。11时35分5%碳酸氢钠50ml静推。产妇心跳一直未恢复。12时40分口头向家属宣布产妇急性肺水肿，急性左心衰，心跳骤停死亡。家属不愿放弃，继续人工心脏按压，强心，纠酸等处理，产妇心跳始终未恢复，于14时40分家属最终决定放弃抢救。宣布死亡。

1．  该产妇是否应该上麻醉？麻醉操作有何不妥？
2．  为什么该产妇硬膜外给药出现低血压后，如此快出现急性肺水肿，左心衰？
3．  该产妇在硬膜外给药后出现低血压，在没有苯肾的情况下，能不能给麻黄素？
4．  该产妇术前评估心功能Ⅱ级，ASAⅢ级？为什么会始终不能纠正心衰，最终死亡？
5．  该产妇是因为硬膜外麻醉不当致死吗？
6．  该例是否要考虑丁卡因过敏？
7. 重度妊高怔产妇,术前应常规心脏彩超吗?
8.为什么该产妇第一次复苏后做的心电图，没有ST段的改变呢？

锦心素颜

谢谢分享！你辛苦啦！希望专业人士解答~~