晶体缓冲液或不能降低危重症患者急性肾损伤风险

王庄520 · 发表于 2015-10-29 12:49

虽然对于选择何种液体仍存在争议，但是使用静脉液体疗法来增加血管内容量或维持水化状态仍是重症监护室（ICU）中常用的一种干预措施。全球范围内，生理盐水（0.9% NaCl）是最常用的液体复苏的液体，但是不断涌现的数据提示了在危重患者中使用生理盐水可能与急性肾损伤（AKI）发生增加和死亡率增加有关。
另一种替代生理盐水的选择是含有电解质成分的晶体液，更接近血浆成分，被称为晶体缓冲液。观察性的数据提示晶体缓冲液可能相较于生理盐水，与降低 AKI 风险和死亡率有关。但是晶体缓冲液没有在更广泛的 ICU 患者中进行过随机试验来评估。
为了明确晶体缓冲液（Plasma-Lyte148）与生理盐水（0.9%NaCl）对入住重症监护室（ICU）患者肾脏并发症的影响。来自惠灵顿新西兰医学研究所的 Young 教授及其同事进行了一项多中心随机交叉的临床试验（the SPLIT study）。研究结果在线发表于近期的 JAMA 杂志。
Young 教授的团队于 2014 年 4 月至 2014 年 10 月在新西兰的 4 家 ICU 中心开展了这项双盲、群随机、双交叉的临床试验。其中 3 家中心是综合性医院的外科 ICU，1 家 ICU 主要是收治心胸外科和血管外科患者。
所有入住 ICU 需要晶体液治疗的患者都符合纳入标准。排除需要肾脏替代治疗（RRT）的已确诊的 AKI 患者。总共纳入 2278 例合格的患者，随机分为生理盐水组（1110 例 /1116 例，99.5%）和晶体缓冲液组（1152 例 /1162 例，99.1%）。入组的患者主要是手术后中危或低危的患者（根据 APACHEⅡ评分）。
参与试验的 ICU 中心所使用的研究液体（生理盐水或晶体缓冲液）均掩盖住名字（医生患者双盲），每个中心开始使用其中一种液体，使用 7 周后交替使用另一种液体。在超过 28 周的研究过程中每个 ICU 中心进行两次交叉以使每种液体均使用 2 次。由治疗的医生决定液体输注的速率和频次。
主要结局是发生 AKI 患者的比例（AKI 定义为血清肌酐水平升高至少 2 倍以上后血清肌酐水平 ≥ 3.96 mg/dl，增加幅度 ≥ 0.5 mg/dl）。主要的次要结局是使用 RRT 的频率和住院死亡率。
研究结果显示，共有 1152 例接受晶体缓冲液的患者和 1110 例接受生理盐水的患者的结果可以进行分析。研究结果表明：在晶体缓冲液组的 1067 例患者中有 102 例患者（9.6%）在入组后的 90 天内发生 AKI；而在生理盐水组的 1025 例患者中有 94 例患者（9.2%）在入组后的 90 天内发生 AKI。差别的绝对值是 0.4%，相对风险值 RR 为 1.04（P = 0.77）。
在晶体缓冲液组中，1152 例患者中有 38 例患者（3.3%）使用了 RRT；而在生理盐水组中，1110 例患者中有 38 例患者（3.4%）使用了 RRT。差别的绝对值是 -0.1%，相对风险值 RR 为 0.96（P = 0.91）。
在晶体缓冲液组中，1152 例患者中总共有 87 例患者（7.6%）在院内死亡；而在生理盐水组中，1110 例患者中总共有 95 例患者（8.6%）在院内死亡。差别的绝对值是 -1.0%，相对风险值 RR 为 0.88（P = 0.40）。
入住 ICU 的中位时长，住院的中位时长和机械通气的时间在两组之间没有显著性差异。
该研究发现在 ICU 的患者中，使用晶体缓冲液与使用生理盐水相比，并未降低 AKI 的风险。这一结果与之前观察性的研究发现晶体缓冲液可能较生理盐水能降低危重症患者 AKI 的风险和死亡率相反。需要进一步大型的随机临床试验在高危人群中评估液体的有效性，并测定如死亡率这样指标的临床结局。