脑卒中后膝过伸的康复研究

末岩 · 发表于 2015-10-29 19:18

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正常情况下，膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的偏瘫患者，多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成，且一旦出现将很难纠正。据统计，约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍，而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象，尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力，要提高脑卒中患者的生活质量，膝过伸将必须得到重视。

膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形，又称“琐膝”现象，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象。

　　1  脑卒中后膝过伸的原因

　　普遍认为，脑卒中后膝伸是股四头肌肌力弱，无法完全支撑体重；屈膝肌肌力弱，支撑期时不能保持膝关节的正常屈曲角度；股四头肌痉挛，膝关节不能轻度屈曲等。方法：

　　1.1  股四头肌肌力弱，不足以支持体重  当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳，患者常用前倾上身的代偿方法，使身体重心达膝关节的前方，被动伸直膝关节以增加其稳定性，便导致膝过伸的发生。

　　1.2  屈膝肌（腘绳肌）肌力弱  支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°。

　　1.3  原始运动模式出现  股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现偏瘫步态。

　　1.4  踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调导致膝过伸  膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓，一是直接兴奋该肌的运动神经元，同时通过抑制性中间神经元的活动，抑制拮抗肌的活动，使主动肌和拮抗肌相互配合、制约，完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，出现膝过伸。

　　至于膝过伸的本质性原因，现有文献仍无明确报道。

　　2  脑卒中后膝过伸的训练方案

　　2.1  抗阻肌力训练

　　2.1.1  早期分离与抗阻运动训练  由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，训练强度为1次/d，40～60min/次，5次/周，总疗程6个月。结果显示，康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组（P<0.01），治疗显效率显著高于对照组（P<0.05）。

　　病程不超过2周、下肢各肌群肌力<2级、不能站立的脑卒中患者，康复组经早期膝关节稳定性训练（包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练，并配合中频电治疗），待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练，经3个月治疗后，康复组膝过伸发生率显著低于只进行常规训练的对照组。

　　2.1.2  腘绳肌抗阻训练  针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练，每次抗阻持续10s，每2次练习间隔30s，重复练习20min，每日1次，配合肌电生物反馈治疗，疗程60天。经等速肌力测试显示，患侧屈/伸膝肌力比值在各种角速度下均显著高于治疗前，即腘绳肌肌力增强，膝关节稳定性改善。

　　2.1.3  强化胫前肌  采用生物反馈，让患者主动做踝背屈训练，通过视觉反馈，使患者不断往高的阈值努力，达到主动锻炼的效果。如果没有生物反馈，可用中频电刺激，刺激胫前肌，并增加负重训练。

　　2.2  针刺法

　　2.2.1  毫针飞法  取50mm毫针，将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山，每穴行针两分钟，每日1次，15天为1疗程，休息3天，共治疗2个疗程。由肌电图H反射中表明，利用毫针飞法治疗后，膝过伸痉挛爆发的波幅减低、时程缩短、爆发频率明显减少，潜速率减低，与治疗前比较差异有非常显著性意义。

　　2.2.2  针刺配合康复技术治疗  取30号1. 5寸不锈钢针，选梁丘、血海、足三里、阳陵泉，均直刺；中犊鼻向上斜刺，平补平泻手法。得气后接G6805电针仪，选疏密波，电量以患者能耐受为度，留针1 h，1次/天，10次1个疗程，配合以膝关节屈曲0°～15°范围内控制为主的康复训练。结果显示，52例中风患者膝过伸治疗总有效率为98%。

　　2.3  下肢矫形器  脑卒中后如不存在严重的膝关节深感觉障碍，经过早期正规的康复训练，多可预防膝过伸的形成。一旦形成且经过康复治疗效果不理想者，最后则不得不使用矫形器的病例也有报道。

　　有人提出，用长下肢矫形器控制膝关节和踝关节的角度，膝铰链使膝关节角度保持轻度屈曲位 10°～20°，抑制膝过伸；也有人提出偏瘫早期使用长下肢矫形器，使患者从发病就开始进行姿势反应的促通，预防肌肉萎缩，强化健侧下肢肌力。普遍认为，使用阻止踝关节跖屈的AFO，脑卒中患者站立时可有效防止膝过伸。

　　2.4  对于脑卒中患者本体感觉的缺陷，首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复；如果本体感觉丧失，治疗师可加强其功能性步态训练，或利用视觉、听觉等补偿，例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置，当脚接触地面时提示患者，提供强化训练时肌收缩力量的信息。

　　3  小结

　　膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力，为提高其生活质量，膝过伸是亟待解决的一个问题。目前，针对脑卒中后膝过伸的研究，尚未明确报道其本质的原因，就现有的总结看，正常情况下，膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的偏瘫患者，多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成，且一旦出现将很难纠正。据统计，约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍，而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象，尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力，要提高脑卒中患者的生活质量，膝过伸将必须得到重视。
膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形，又称“琐膝”现象，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象。
　　1  脑卒中后膝过伸的原因

　　普遍认为，脑卒中后膝伸是股四头肌肌力弱，无法完全支撑体重；屈膝肌肌力弱，支撑期时不能保持膝关节的正常屈曲角度；股四头肌痉挛，膝关节不能轻度屈曲等。方法：
　　1.1  股四头肌肌力弱，不足以支持体重  当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳，患者常用前倾上身的代偿方法，使身体重心达膝关节的前方，被动伸直膝关节以增加其稳定性，便导致膝过伸的发生。
　　1.2  屈膝肌（腘绳肌）肌力弱  支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°。
　　1.3  原始运动模式出现  股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现偏瘫步态。
　　1.4  踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调导致膝过伸  膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓，一是直接兴奋该肌的运动神经元，同时通过抑制性中间神经元的活动，抑制拮抗肌的活动，使主动肌和拮抗肌相互配合、制约，完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，出现膝过伸。

　　至于膝过伸的本质性原因，现有文献仍无明确报道。
　　2  脑卒中后膝过伸的训练方案
　　2.1  抗阻肌力训练
　　2.1.1  早期分离与抗阻运动训练  由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，训练强度为1次/d，40～60min/次，5次/周，总疗程6个月。结果显示，康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组（P<0.01），治疗显效率显著高于对照组（P<0.05）。

　　病程不超过2周、下肢各肌群肌力<2级、不能站立的脑卒中患者，康复组经早期膝关节稳定性训练（包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练，并配合中频电治疗），待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练，经3个月治疗后，康复组膝过伸发生率显著低于只进行常规训练的对照组。
　　2.1.2  腘绳肌抗阻训练  针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练，每次抗阻持续10s，每2次练习间隔30s，重复练习20min，每日1次，配合肌电生物反馈治疗，疗程60天。经等速肌力测试显示，患侧屈/伸膝肌力比值在各种角速度下均显著高于治疗前，即腘绳肌肌力增强，膝关节稳定性改善。
　　2.1.3  强化胫前肌  采用生物反馈，让患者主动做踝背屈训练，通过视觉反馈，使患者不断往高的阈值努力，达到主动锻炼的效果。如果没有生物反馈，可用中频电刺激，刺激胫前肌，并增加负重训练。
　　2.2  针刺法
　　2.2.1  毫针飞法  取50mm毫针，将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山，每穴行针两分钟，每日1次，15天为1疗程，休息3天，共治疗2个疗程。由肌电图H反射中表明，利用毫针飞法治疗后，膝过伸痉挛爆发的波幅减低、时程缩短、爆发频率明显减少，潜速率减低，与治疗前比较差异有非常显著性意义。
　　2.2.2  针刺配合康复技术治疗  取30号1. 5寸不锈钢针，选梁丘、血海、足三里、阳陵泉，均直刺；中犊鼻向上斜刺，平补平泻手法。得气后接G6805电针仪，选疏密波，电量以患者能耐受为度，留针1 h，1次/天，10次1个疗程，配合以膝关节屈曲0°～15°范围内控制为主的康复训练。结果显示，52例中风患者膝过伸治疗总有效率为98%。
　　2.3  下肢矫形器  脑卒中后如不存在严重的膝关节深感觉障碍，经过早期正规的康复训练，多可预防膝过伸的形成。一旦形成且经过康复治疗效果不理想者，最后则不得不使用矫形器的病例也有报道。

　　有人提出，用长下肢矫形器控制膝关节和踝关节的角度，膝铰链使膝关节角度保持轻度屈曲位 10°～20°，抑制膝过伸；也有人提出偏瘫早期使用长下肢矫形器，使患者从发病就开始进行姿势反应的促通，预防肌肉萎缩，强化健侧下肢肌力。普遍认为，使用阻止踝关节跖屈的AFO，脑卒中患者站立时可有效防止膝过伸。
　　2.4  对于脑卒中患者本体感觉的缺陷，首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复；如果本体感觉丧失，治疗师可加强其功能性步态训练，或利用视觉、听觉等补偿，例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置，当脚接触地面时提示患者，提供强化训练时肌收缩力量的信息。
　　3  小结

　　膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力，为提高其生活质量，膝过伸是亟待解决的一个问题。目前，针对脑卒中后膝过伸的研究，尚未明确报道其本质的原因，就现有的总结看，脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等，且踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法）以前过早站立行走；如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。
脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等，且踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法）以前过早站立行走；如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。