肺结核继发细菌性感染76例分析

渃雨 · 发表于 2015-10-24 12:34

摘要肺结核继发细菌感染临床表现轻重程度不同，多为条件致病菌感染，临床上常用的抗菌素多耐药，积极治疗原发病，提高机体免疫力和抗病能力，改善营养状态，选择敏感抗菌素，避免长期滥用抗生素及肾上腺皮质激素是治疗肺结核继发细菌性炎症的关键。

关键词肺结核  细菌  继发性

临床资料
一、一般资料：76例肺结核继发细菌性感染病例钟，男44例，女32例；年龄20～49岁40例，50岁以上36例；继发性肺结核有空洞者48例，无空洞者28例，；一般状态较好者12例占15.28%，一般状态中等者28例占36.11%，一般状态较差者36例占48.61%；病变位于一个肺叶者16例，位于两个以上肺叶者60例。

二、临床表现：在原有肺结核症状基础上出现咳嗽轻度加重，少许浓痰，低热25例；咳嗽明显加重，痰量在100ml左右，肺部局限性湿罗音，低热至中等度发热29例；剧烈咳嗽，大量浓痰，不易咳出，中等度以上发热，肺部广泛性湿罗音，一个肺野或一侧肺野叩诊变浊，听诊呼吸音减弱22例。

三、实验室检查：血白细胞总数10.0×10～13.0×10/L32例；14.0×10～18.0×10/L38例；18.0×10/L以上者6例。

四、痰化脓菌培养及耐药性测定:
   肺结核继发细菌性感染菌株以条件致病菌为主,见表1

   表1    76例肺结核痰化脓菌培养结果
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   致病菌             例数    %       条件致病菌    例数    %
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   金葡菌             2       2.5    大肠埃希菌    19       25.0
   溶血性链球菌 4       5.0    沙雷氏菌属    26    34.1
                                                   产气杆菌          4       5.0
                                                   变形杆菌          2       2.5
                                                   卡他球菌          3       3.6
                                                   绿脓杆菌          2       2.5
                                                   克雷佰氏杆菌 14    19.8
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    耐药测定情况详见表2

   表2    76例肺结核药敏测定情况
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      抗生素    高敏(例)  中敏(例) 耐药    敏感/耐药
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   头孢唑林钠    9       2       31       1:2.8
   头孢曲松钠 16       4       14       1.4:1
   头孢匹胺       16       6       12       1.8:1
   头孢噻肟       21       6       12       2.3:1
   氨苄西林       7                   14       1:2.0
   庆大霉素       11       5       22       1:1.4
   阿米卡星       7       8       24       1:1.7
   左氧氟沙星    9       3          21       1:1.5
   加替沙星       17       7       11       2.2:1
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   药物敏感测定情况分析表明,常用抗生素趋于耐药,临床上不常用的抗生素趋于敏感。

五、预后：好转69例占90%，其中23例继发真菌感染占30%；死亡4例占5.2%。

讨论

一、肺结核继发细菌感染的原因：
肺结核继发细菌性感染发病机理包括全身性因素，局部因素及医源性因素。一般状态差，机体免疫功能低下是肺结核继发细菌性感染的全身因素。本文76例患者中，中、重度营养不良64例占84.2%。肺结核，尤其是空洞伴肺纤维化、肺硬变、支气管扭曲、局限性狭窄导致肺有效呼吸面积减少，肺血流量减少，分泌物堆积通气障碍，肺泡乏氧，肺局部吞噬细胞数量减少趋化性丧失，吞噬和杀菌能力下降，这是肺结核继发肺感染的局部因素。
长期应用广谱抗生素，在杀死致病菌的同时，杀死正常菌群，造成菌群失调，条件致病菌繁殖，这是肺结核继发性细菌感染的医源性因素。

二、肺结核继发细菌性感染的特点：
肺结核继发细菌性感染的严重程度，与肺内结核病变的范围及机体免疫功能状态有关。肺内病变广泛，机体免疫状态差者，感染较重，且易反复感染，有些是致死性感染。肺结核继发感染，痰化脓菌培养，多为条件致病菌，且以杆菌为主。药敏测定结果表明大部分常规用药趋于耐药，而三代以上先锋和新喹诺酮类药物较敏感，这与感染院内耐药菌株有关。
与原发肺感染相比较，肺结核继发感染，发热较轻，一般在37.5-38.5度之间,感染轻者咳嗽不显著,少许脓痰,感染重者大量脓痰,且较粘稠,不易咳出,感染轻者,无呼吸困难,感染较重者出现中、重度呼吸困难,更严重者出现大支气管阻塞至急性呼吸衰竭甚至窒息死亡。感染轻者血白细胞总数无明显升高，中、重度感染，血白细胞总数轻、中度升高。
抗菌素治疗易出现再次二重感染，包括霉菌感染及其它化脓均感染，表现为抗生素治疗后原化脓菌消失，痰培养出现新的化脓菌或霉菌。细菌感染及霉菌感染同时存在，肺结核尤其是重症肺结核合并感染，未治疗前即为化脓菌及霉菌感染，痰培养有化脓菌及霉菌生长。

三、肺结核继发细菌性感染的痰培养问题：
痰培养及药敏测定结果，直接关系到肺结核继发细菌性感染的治疗，鉴于继发细菌感染多为条件致病菌，而这些细菌正常情况下寄生在上呼吸道部位，经治医生一定要叮嘱病人留标本前用淡盐水漱口，咳出上呼吸道分泌物后，留取深部痰，以保证痰培养结果的准确性。

四、肺结核继发细菌性感染的治疗：
（一）选择敏感抗生素：肺结核继发细菌性感染多出现在抗结核治疗过程中，多为条件致病菌，其感染菌株不宜推测，且存在医源性耐药的问题，必须经化脓菌培养及耐药测定后选择敏感抗生素。
（二）加强支持疗法：肺结核继发细菌性感染，尤其是重症患者，多出现在营养状态差，机体免疫功能低下时，在抗炎抗结核治疗的同时，应给予营养支持疗法及免疫增强剂，如少量多次输新鲜血，白蛋白，氨基酸等。
（三）避免长期滥用广谱抗生素、免疫抑制剂、减少医源性感染。