急、重症用药

Cinasrain · 发表于 2015-10-18 11:32

一、心肺复苏药
1. 肾上腺素
心脏复苏的首选药，小剂量(0.05-0.2μg/kg.min)兴奋β受体，有加强心肌收缩和扩张血管作用，大剂量（0.5-2.0μg/kg.min）则兴奋α受体，使周围血管收缩，主动脉内舒张压升高，有利于冠状充盈，供血供氧，激发自主心跳，增加心脏细纤维活动力，因此，肾上腺素对所有类型心博停止都适用。
应静脉给予肾上腺素推注，传统以首次量为0.01-0.02mg/kg.次，近代文献提出大剂量应用复苏成功率高于传统剂量(0.04-0.1mg/kg.次)，3-5分钟重复一次。可先用0.04-0.05mg/kg.次，无效后，再逐渐加大0.1mg/kg.次，小儿每次静注最大剂量不多于1mg/次为宜。
未建立静脉通道时，可争取时间气管内给药，首次剂量为0.1mg/kg.次，滴入气管内用3-5ml生理盐水冲洗，再用气囊正压呼吸几次，药物起效也快。胸外心内注射方式已不用。
心脏恢复自主心跳时，亦应密切监护药物副作用——快速型心律紊乱、高血压罕见。复苏后低血压则常见。在快速批量输液后，如血压仍很低，末梢循环不好，可用肾上腺素0.2μg/kg.min静脉输入，5分钟调整剂量，力争达到预期疗效。
2. 碳酸氢钠注射液
适应症：心脏复苏必需的急救药物。凡心博停止，无氧代谢酸中毒迅速发生酸血症，降低肾上腺素的药效，降低心肌收缩力，一般先给5%碳酸氢钠5ml/kg稀释成1.4%等张液滴入。
此后，按血气分析和电解质测定分批给药纠酸。复苏中发生的酸中毒是高AG型代酸和呼吸性酸中毒，只有在恢复有效通气，供氧和改善全身灌注，尤在肾脏血流灌注后才能被纠正。
因此，对于复苏讲，碳酸氢钠注射液不是第一线必需要静滴的药物，只是在心博停止时间延长、高血钾、PH<7.20重度酸血症时，才适当给予该药纠酸。
剂量：有血气分析条件，其计算需输5%碳酸氢钠毫升数二ΔBE×体重(kg)×0.5，先给半量，余量复查血气后酌情再输。对心博停止，给予肾上腺素2次，加压给氧仍无自主心跳，此时血气分析难以实施，可先予5%碳酸氢钠2.5ml/kg.次静脉或骨髓腔内滴注。
注意事项：复苏后的过程中，对血钾、血钠、血钙、血气分析给予监测，以防不利反应。此药物切勿漏至皮下，以免组织坏死。
3. 阿托品
适应症：拟交感神经药，加快窦性、房性起博和房室传导，心肺复苏后，严重缺氧或二氧化碳贮积均抑制传导，如：房室传导阻滞或窦性心动过缓。在任意小儿，心率<60次(多伴有灌注不良)，即使BP正常，也应及时用本药静注5—10分钟后可重复。
剂量：0.02mg/kg.次，最小单次剂量为0.1mg，最大单次剂量为0.5mg，如气管内给药剂量比静脉大2倍。
注意事项：反复大剂量给药应监测心率，以防阵发性心动过速。难于奏效的心动过缓应及时测血气中氧合指标并给予有效的氧疗，可收良效。
4. 三磷酸腺苷注射液
适应症：心肺复苏后，有时发生室上性心动过速，可增加迷走神经张力，抑制Ca2+离子内流与钾离子外流，故延缓与阻滞房室结前向传导和阻滞房室结折返传导而减慢室上性心动过速。
剂量与用法：剂量为0.04-0.05mg/kg.次静脉快速推注(5秒内推完)，无效5分钟可重复，因其半衰期极短(不足10秒)，故慢注或远端静脉注射无效。
注意事项：对原有房室传导阻滞患者应慎用。
5. 葡萄糖注射液
心肺复苏初步成功后，多有应激性高血糖，此时给予高渗葡萄糖(10-12.5%)易出现高血糖型高渗血症，对脑细胞有损，故在未监测血糖水平时，绝不常规给予高张糖水，应先输0.9%盐水。
测定血糖水平后，酌情给予2：1液或5%葡萄糖盐水。当血糖测定低于正常，对复苏措施反应很差时，再用10%葡萄糖液输入，剂量0.5-1.0g/kg.日。
6. 10%葡萄糖酸钙注射液
钙离子进入心肌细胞浆内启动心肌球蛋白与肌动蛋白偶联，增加心肌收缩，90年以来研究的结果显示，心肺复苏后和机体缺氧严重时，细胞外钙离子大量内流至胞内，而细胞能源缺乏细胞泵机械作用亦受损。
脑与心肌细胞内钙离子的高浓度对机体十分有害，心内冠脉的痉挛缺血缺氧，故心肺复苏时，传统的静注钙剂增加心肌收缩已不再使用。
7. 盐酸多巴胺
适应症：内源性的儿茶酚胺，是肾上腺素前身，剂量不同对受体兴奋作用不同。
每分钟2-5μg/kg时兴奋多巴胺受体扩张血管增加脑肾心的血流量，但很少对心脏收缩产生直接作用；每分钟5-10mg/kg可直接兴奋心脏β受体加强心脏收缩，对心肺复苏后的低血压、心输出量少、心音低钝有效，兼有兴奋多巴胺受体，改善肾脑血流量。
如每分钟11～20μg/kg输注兴奋α受体，全身血管收缩，血压上升，但对内脏一肾血流量供应十分不利，临床上不采用。由于婴幼儿心室肌内交感神经分布与支配尚不全。
因此多巴胺通过释放心脏交感神经储存的去甲肾上腺素而间接刺激心肌的收缩效应有限，低血压改善不明显，心音仍低钝者，故临床可配伍多巴酚丁胺。
剂量与方法：按每分钟5-10μg/kg剂量，持续性用输液泵静脉注入，在常规性密切监测血压、心率、尿量的评估中，可调整注入速度。
不能与碳酸氢钠碱性液配伍静滴，因高PH值的液体使本药失去活性，静滴中不能渗出血管外，以免组织坏死。
8. 多巴酚丁胺
适应症：相对选择性的作用于β-肾上腺素受体合成的儿茶酚胺，故增加心肌收缩力和心率，常伴有轻度外周血管扩张，对心肾灌流影响不大，因而在心肺复苏初方成功后，与多巴胺配伍，相辅相成，疗效甚好。
剂量与给药方法：本药半衰期很短，必须在输注泵控制剂量前提下恒速输入，剂量亦在5-10μg/kg.分为宜。在监测评估后酌情调整。
注意事项：可引起心动过速与异位节律。高血压与低血压副作用不常见，余以多巴胺相近。
9. 利多卡因
适应症：利多卡因主要是抑制室性异位节律，起局麻作用。心肺复苏后，反复出现室速、室颤和频发室性早搏，使用该药。如有心动过缓伴室性逸博时则不用。上述室性心律紊乱如系药物中毒引起者，应针对原发性病因(药物)治疗，不考虑用利多卡因静注。
剂量与给药方法：先给予负荷量1mg/kg加5%葡萄糖液10毫升静注一次，因该药-血中半衰期有几个小时，继而因维持量均匀点滴20—50μg/kg.分，至节律恢复正常或明显改善。
注意事项：如血内浓度过高，可引起心肌传导和神经系统抑制、嗜睡、定向力丧失、心动过缓、心脑综合症；该药主要通过肝脏代谢，肝血流量减少，如严重心衰、休克时，利多卡因剂量均要减少到小于20μg/kg.分为宜，以免毒性反应。
10. 异丙基肾上腺素
适应征：单纯β-肾上腺能兴奋剂，增加心率、加快传导、增强心肌收缩和心肌耗氧量。在全身外周血管或骨骼肌分布多的组织中，强烈的扩张血管、血压下降、冠脉流注压下降，故目前心肺复苏急救药物中基本不用。
11. 纳洛酮
适应征：是麻醉性镇痛剂(鸦片)的拮抗剂-B内啡肽受体拮抗剂，在麻醉镇痛药过量、酒精中毒、昏迷患者，该药有特效，应首选应用。
剂量与给药方法：静脉注射剂量范围很广，先自小量开始，视疗效评估后逐渐加量。1小时后，重复给药。另一方法是首次负荷量后，用0.02—0.04mg/kg/h持续静点。至逆转了症状后可停药。
12. 甘露醇和速尿
适应征：心肺复苏的全过程，尤在24小时内，有不同程度脑水肿，常用甘露醇0.25g-0.5g/kg/次静注，6小时交替使用，利尿和渗透性脱水，降低颅内压，疗效良好。
注意事项：不连续长期使用，以免肾小管损害，一般在2-3天后逐渐停药，甘露醇不突然停药，以免脑水肿反跳。使用过程中，要按时监测血电解质，以免低钾血症和低氯性代碱和高渗血症。
在人工机械呼吸的患者，有明显的副作用，可停药改用过度通气的措施，将paCO2降低到30mmHg，治疗脑水肿。
14. 地塞米松
适应征：静注可稳定细胞膜的通透性，减轻脑水肿有良效，但起效较慢，用药4-5小时方显效，故多在甘露醇等先用的基础上应用，剂量为0.5mg-1mg/kg/次，4小时重复一次。
注意事项：用药过程中，需定期监测电解质以免低钾血症。
二、镇静止惊药
危急病人突然出现惊厥或处于持续烦躁不安状态下，均需及时给予镇静止惊药，对该类药物的剂量，选择和副作用亦应熟练掌握为妥。
1. 安定
适应征：治疗惊厥的首选药。
剂量与给药方法：剂量为0.25mg-0.5mg/kg/次，一次最大剂量不超过10mg，静脉缓注，一旦惊厥停止，余量不再推入。
安定肌注吸收比口服还慢，故不采用，未建立静脉通道时，可用0.9%盐水适量稀释肛门注入保留，或自气管导管内注入。必要时1小时可重复静脉注射，剂量酌减1/3。
注意事项：最大副作用是呼吸抑制和昏迷，该药不要用任何溶液稀释。
2. 咪唑安定
适应症：制止惊厥起效快，效果好，镇静止惊作用比安定大5-10倍，亦用于小儿麻醉诱导前注射该药，排泄快，无蓄积副作用。
给药方法：0.1-0.2mg/kg/次，静脉缓注，30秒—1.5分钟起效，该药是水溶性，故肌注或直肠给药均可，在3分钟内起效，在未建立静脉通道的患者，惊厥发作，或在持续状态，为首选。
注意事项：安定剂量过大，要观察呼吸抑制不良反应。
3. 鲁米那钠
适应症：镇静止惊作用持续6小时，肌肉注射要20-30分钟方能脑组织内达到有效浓度高峰，故多用于安定注射后再用本药配合稳定疗效，且二药有协同作用。
剂量与方法：首次给药为6-8mg/kg/次，对新生儿破伤风，止惊剂量可稍增大，惊厥发作时，多用肌注，为稳定疗效，可用鲁米钠(片剂)口服或经胃管内鼻饲，1—2mg/kg/次。
注意事项：剂量过大，可产生昏迷，呼吸抑制，反射消失，因其排泄慢，半衰期48-100小时，此时需及时解救。
4. 10%水合氯醛溶液
本药起效慢，15—30分钟方起作用，维持时间久，约6小时左右，用于一般性镇静，如做CT脑电图特殊检查前用：用于安定止惊后巩固疗效配伍用。
镇静用8—10mg/kg(0.8-1ml/kg)；
催眠 10-15mg/kg(1—15ml/kg)；
抗惊厥40mg/kg/次(4ml/kg)总量不超过10ml (1g)，用等量0.9%盐水稀释后鼻饲或保留灌肠，以免有胃肠粘膜刺激。
注意事项：一般一次性应用副反应少见，但长期服用易产生胃炎；大剂量投予，有呼吸抑制，神志昏迷与损害心肌和肝脏；有胃溃疡或浅表水肿渗出性胃炎慎用。
5. 止惊厥药的应用原则
急起惊厥即选用上述常用药物应用；惊厥难以控制时可选用2种止惊药组合应用，多次反复使用，此时剂量比首用剂量略少。
但对新生儿破伤风，毒鼠强中毒，氟乙酰胺中毒等原发病，惊厥严重且反复发作者，剂量比上述首次剂量要大，多二种或三种止惊药组合给予，争取获得较好的疗效，但也要密切观察治疗呼吸受抑制的不利的因素。
6. 氯胺酮
适应症：属镇静麻醉剂，剂量不同，药效不同，按0.1mg/kg/次静注，抗焦虑不安，有镇静作用，起效快，时间短，半衰期2-3小时，对焦虑不安，烦躁持续存在，也可用上述一项负荷量后用0.5-2mg/kg/次静脉均匀注射(以输液泵实施)。
注意事项：剂量应严格掌握，以免呼吸抑制和神志出现谵语，剂量过大1mg/kg/次静推，则为镇痛全麻作用，因此，该药只在监护病房内应用，在危重病人转运途中或在门诊慎用。
三、危重哮喘的药物治疗
1. B2受体激动剂
沙丁胺醇(Sulbutamol)又名舒喘灵、舒喘宁、万托林。是危重哮喘最主要的药物。
首选吸入治疗，使用氧气作为超雾驱动气流，氧气流速为6-8升/分，第1小时可20分钟吸入一次，以后4-6小时重复吸入，每次2.5-5.0mg。部分危重病人无法使用吸入治疗时，可用沙丁胺醇2—5mg/kg.min维持滴注。
注意事项：易引起心动过速或心率不齐，有时可引起低钾血症，(尤其与激素合用时)，故应做心电监测，如出现可减量或暂停药物进入，酌情静滴钾剂。
2. 0.1%肾上腺素注射液
小剂量时B受体激动剂，可舒张气管，0.01mg/kg/次(即0.1%肾上腺素液0.01ml)皮下注射，5—10分钟可重复给药一次，重复三次无效则应停用改用其他药。
注意事项：切勿超过上述剂量，以防α受体兴奋起主导作用，小儿一次最大剂量不超过0.25mg以防面色苍白、心悸、高血压或心率失常。只作皮下注射，不作肌肉注射，吸收快，作用太强。患者有甲亢、器质性心脏病、高血压病时则禁用。
3. 糖皮质激素——甲泼尼龙
剂量与给药方法：静脉给药30分钟即达血管浓度高峰，作用较持久，水、纳潴留副作用较轻微。严重哮喘时，是激素类药物中的首选药。它与B2受体激动剂联合使用，药效相辅相成也是治疗严重哮喘病的基本方法。剂量为2-3mg/kg/次。静注，4-6小时一次，连续用48小时左右。
4. 抗胆碱药一溴化异丙托品
可抑制支气管平滑肌上M受体反应，舒张支气管平滑肌，生效较慢，但作用持久，可持续8小时，如与β2受体激动剂联合使用，增加疗效，且安全性好。
剂量为250mg加入β2受体激动剂溶液做雾化吸入。
5. 氨茶碱
抑制磷酸二脂酶的活性，使三磷酸腺苷(CAMP)在气管平滑肌内数量增多，细胞内Ca2+离子浓度下降，可显著舒张支气管平滑肌；近代文献研究报告氨茶碱还有非特异抗炎作用，减轻支气管粘膜的充血、水肿、渗出，故用于治疗严重哮喘。
剂量：首剂负荷量6-8mg/kg用5%葡萄糖液30ml稀释，在半小时内静脉滴入，然后用0.6～0.8mg/kg.h的维持量用静脉泵均匀输入。哮喘缓解后可减量停用，亦可在首次负荷量投入后，以3～4mg/kg/次的剂量稀释后静脉点滴，6小时一次，缓解后可停用。
注意事项：治疗量与中毒量接近，患者个体反应有差异，故在静点过程中密切监测心率，如心率增快超过生理频率25次以上，有恶心、呕吐或烦躁不安明显，应即刻减量或停用，并用镇静剂对症处理，大剂量误投超过治疗量10倍，可惊厥、昏迷、呕血致死，故本药已不作为严重哮喘治疗的一线药物。
如条件允许，可作药物血药浓度监测，将该药血浓峰值控制在20mg/dl较为安全。
大环内脂类抗生素，西米替丁，磺胺和喹诺硐类药可使氨茶碱半衰期延长，故此时该药剂量均应减半使用。
静脉输该药时，应避免与氢化可的松，维生素C等酸性药配伍使用。
6. 地塞米松气管冲洗术
适应征：严重哮喘持续，经上述诸药配合抢救症状不缓解，神志趋于昏迷，PaO2<40mmHg，吸气时呼吸音甚低，发绀明显，此时应及时果断应用气管冲洗术治疗。
剂量与方法：用腔大壁薄硅胶气管导管熟练插入气管，气囊加压输氧，继而地塞米松5mg加0.9%盐水5—8CC注入气道，加压输氧数次，再用吸痰管吸出气道中的黏液分泌物，吸痰时间不超过15～30秒，经加压输氧和反复吸痰2～3次，往往可明显改善哮喘症状，如疗效不理想，则给予人工机械呼吸输氧治疗。
四、解热剂
1. 对乙酰氨基酚
WHO为2个月以上的婴幼儿推荐的首选解热药，对胃肠刺激不大，对线粒体功能亦无毒性作用，降温缓和有效剂量为10—15mg/kg/次，6小时后可重复，24小时内不超过4次。因每日口服过量，对肝细胞有损，亦可产生高缺铁血红蛋白病。
2. 布洛芬
非淄体抗炎类药，美国FDA推荐用于临床解热镇痛剂，用于感染性发热结缔组织病所致发热有效，口服易吸收，20分钟出汗起降温作用，维持6小时左右。
剂量：口服5—10mg/kg/次，24小时口服不多于4次，量大或每天口服可刺激胃畅道出现恶心、呕吐、胃痛等不良反应，市场上托恩退热糖浆、美林糖浆、甜倩口服液均属此类解热剂。
3. 阿司匹林赖氨酸注射剂(赖氨匹林)
阿司匹林和赖氨酸的复盐，作用与阿司匹林相同，用于各种原因的发热效果好，因在水中溶解性好，故可用于肌注或静脉注射，起效快。
注射剂为0.5g/支(相当于阿司匹林0.25g)。成人一次0.9-1.8g，小儿每日10-25mg/kg，以4ml 0.9%盐水溶解注射，因起效快出汗多，在虚弱患者、小婴儿慎用，在高热而口服不能的患者可考虑此药注射降温。
4. 激素类解热剂
特需性退热剂，降低各种炎症反应，降温作用明显，但在未明确病因性质，单纯性降温而使用，害大于利，不良后果多，如病菌、病毒扩散，加重病情，不提倡单独应用于降温。
五、治疗心力衰竭药
1. 羊地黄类
加强心肌收缩力，减慢心率和利尿三大作用，是治疗心衰(收缩型)的主要药物。
（1）地高辛
吸收和排泄迅速，疗效可靠，有口服与静脉注射剂型，使用方便。静脉注射5分钟生效，1.5小时达高峰，半衰期为1.5天，很少发生蓄积中毒。
剂量与给药方法：成人0.125-0.5mg，每日一次，7天可达稳态血药浓度；若达快速负荷量，可每6-8小时给药0.25mg，总剂量0.75-1.25mg/日。
新生儿0.01～0.02mg/kg，婴幼儿0.03～0.04mg/kg，静脉缓注，先给负荷量的一半，余量分2次，6小时一次给予化量，然后用负荷量的1/4量静注维持/日，预计数日维持者，可改为口服地高辛维持。
不宜肌注，因注射部易有炎性反应，血药浓度不稳定，如有心肌炎，低钾血症或酸血症时，易有中毒反应二联律或传导阻滞，应减量给药，并监测心率、心律，一旦出现应给予相应的治疗并停用。本药禁忌与B受体阻滞剂配伍应用。
（2）西地兰
药理作用同地高辛，起效比地高辛更快，T1/2为24小时，很少有蓄积中毒，只有静注剂型无口服剂型，应用时不如地高辛方便。
剂量与方法：成人首剂0.4-0.6mg，以后每2-4h可再给0.2-0.4mg，总量1-1.6mg。小于2岁者为0.03～0.04mg/kg，大于2岁者0.02～0.03mg/kg，负荷量，维持量给药方法同地高辛。
注意点同地高辛。
2. 酚妥拉明
该药属a受体阻断剂(短效型)，治疗肺炎并心衰，先心病(左-右分流)并心衰获满意效果。
剂量与用法：一般剂量0.15-0.5mg/kg静脉缓注，15分钟，维持30-60分钟，不宜肌注。
与多巴胺配伍(8-10mg/kg)本药为5mg/kg.分，用10%葡萄糖稀释静滴，治疗顽固性心衰有效，每次静注量最大不超过10mg。
有血管扩张后血压下降的副反应，尤在血容量不足的情况下更为突出，此时应慎用或禁用。在静脉推注中，严密监测血压下降，如出现停止注药或静注升压药阿拉明，可降压。
3. 卡托普利
血管紧张素转酶抑制剂，扩张肾血管作用突出，而利尿与地高辛合用，使血浓度增加10%而毒性不增加，广泛用于治疗顽固性心衰。
剂量与用法：目前只有口服剂，成人心力衰竭开始一次口服12.5mg，每日2-3次，必要时逐渐增加至50mg，每日2-3次。新生儿0.1-0.4mg/kg，婴幼儿0.5-0.6mg/kg/次口服，12-24小时重复，口服吸收快，30分钟生效，维持8～12小时。
剂量过大可降低血压，长期服用可降低白血球。对近期大量服用利尿剂，处于低钠、低血容量而血压正常或偏低的患者，初试剂量宜用6.25mg每日3次，以后通过测试逐步增加至常用量。