【2015-6-1每日做题】病史采集与病例分析

小时候会飞

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1.简要病史：男性，67岁，咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

2.简要病史：女性，49岁，间断咳嗽、痰中带血2年，咳血一天急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

3.病例摘要
男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。
患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来，食欲正常，大小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体：T：38.5℃ ，P：102次/分，R ：28次/分，BP ：136/84mmHg，神志清，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺下可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 143g/L，WBC 13.5x109/        L，N 0.86，Plt 285x109/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH 7.32，PaCO2 56mmHg，PaO2 60mmHg，HCO3- 28mmol/L。
胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

4.病例摘要
女性，27岁，反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。
患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗。在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。
查体：T：36.5℃ ，P：95次/分，R：26次/分，BP：120/76mmHg，坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼吸相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析：pH 7.42，PaCO2 37mmHg，PaO2 70mmHg，HCO3- 23.5mmol/L，SaO2 92%。
胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

5.病例摘要
男孩，7岁，发热6天。咳嗽5天。
患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽。到医院就诊，化验血常规WBC 6.0×109/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5-40℃，咳嗽逐渐加重，有痰。咳重时偶伴呕吐。无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状模糊阴影。为进一步诊治收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种。平素无偏食，家庭中无类似发热患者。
查体：T39.5℃，P130次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，急性病容。皮肤未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈抵抗（-），Kerning征（-），Babinski征（-）。
实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 9.0×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt 3.05×109/L，C反应蛋白（CRP）56mg/L
要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）,鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

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