正畸诊断概论

丫丫拉

诊断是医学上的专业术语，它是指医师通过临床检查、记录分析的方法，对从临床检查、X线片和其他方式所获取的资料，加以分析归类，提取患者的主要临床表现和症状，使用简洁而又明确的词汇，列出问题，说明患者症状之所在。在医学诊断中，疾病是由宿主与机体失调之间相互作用所产生的异常表现，疾病的客观体征需要医师在检查中所获取，主观症状则是患者的主诉和表征。
口腔正畸学中，正畸诊断的含义与医学、口腔其他专业的所指基本相同，意义相类似。正畸学中的错颌概念，是指儿童在生长发育时期，颅面骨骼、肌肉在内外环境和遗传的相互作用下，牙、颌、颅面部发育异常的一种临床表现，因此它不是一种病理现象。正畸学诊断的客观体征仅仅是形态学客观表征，而不是生理性的特征。牙、颌面的错颌畸形，导致患者口腔功能减弱、社会心理承受能力下降，以及颜面美观不谐调等，是患者就医的主要因素。
诊断是认识和系统的指出个体的异常，综合分析检查中所发现问题，制定或确定治疗计划。大量的观察、个体体征的发现和分析，是正确诊断的前提。资料必须客观，具有相关性、准确性，检查应该包括整个颅面系统，但个别患者可以有所选择。诊断中需要某些正常值或正常标准、正常标志，用来评价个体口颌系统的异常。但将个体异常与理想的或统计的平均值（如pont指数）进行比较是不现实的，必须考虑个体咀嚼系统的发育，因为每个个体结构均或多或少存在着正常部分，即Andresen称之的“个别理想”。系统分析个体资料可以将其作为典型病例进行诊断，成组的病例，即大样本资料或称之为典型的异常，可以进一步进行分类，而对存在非典型异常的病例，则称之为边缘性病例。
一、诊断目的口腔正畸治疗目的，是在正常口腔功能和生理范围内，获取患者个体最完美的牙颌颜面美观，最稳定、协调、平衡的颌、颌关系。错颌畸形的病因错综复杂，牙颌关系变化较大，要求医师在对患者进行初步检查后，立刻提出一个比较符合患者实际的治疗方案，是比较困难的。它需要患者与医师密切合作，认真诊断分析后，列出患者牙颌畸形所存在的主要问题，明确错颌畸形的病因，分析错颌畸形的机理，然后提出下一步的治疗方案。
对每一个错颌畸形的患者，有经验的医师可能会提出几种治疗方案，但这并不意味着制定计划比较简单。找出问题所在，是诊断首要步骤。在提出治疗计划前，还包括一系列的逻辑分析过程。
根据Angle的观念，正常咬合、完善的功能，以及可以接受的牙、面美观，三者是一致的，正常咬合是保证协调、平衡功能和美观的重要前提，它包含着良好的生理适应性。
基于这种概念，Angle提出错颌畸形分类的理论依据是：上颌第一磨牙相对于颅骨存在恒定关系，即上颌第一磨牙位置不变。他在这个假设的基础上以上颌第一磨牙为琐钥，提出一切错颌畸形都是由于下颌颅骨或者牙弓位置的前移，或者后缩所导致。但是许多年的临床实践和理论研究证明：Angle分类法不能明确的说明所有错颌畸形。Angle'Ⅱ类和Ⅲ类错颌并不一定是由于下颌或牙弓位置前移或者后缩引起，也可能是上颌发育过度（或不足）导致的前突（或者后缩）结果。因此在治疗之前有必要分析错颌畸形是由于上颌原因，还是下颌的因素，是牙齿位置错位的缘故，或者是骨骼发育上的异常。
二、综合性诊断Moorrees和Gron提出目前国内外学者普遍认可的综合性诊断，即不仅仅考虑牙齿、功能、骨骼等原因，还要考虑患者个体的全身状况和心理状态，社会和个体的其他因素。因此正畸学诊断的目的就是列出患者存在的问题，并将它们简明扼要的叙述出来，综合分析各种可能的治疗方案。
正畸诊断应建立在各种检查的基础上，并对检查所发现结果进行综合分析，才能确定正畸诊断。个别检查结果必须反复核查，以保证检查的准确性和真实性，它包括最确切的检查，以及大量的资料。综合性诊断应该总结最重要的事实，而不是无意义的继发性症状。某些继发性症状可能与正畸治疗不相关。有经验的正畸医师能较快的认识到病例的问题，并且选择最适宜的检查手段，运用这些方法熟练的进行检查。
收集足够的基础资料，是分析各种存在的问题，最后形成推理性诊断的先决条件。与正畸相关的检查分析内容一般有七类：病史、临床检查、功能性分析、模型分析、X线片检查、腭运动记录、电影摄影术、X线头影测量分析等。其中病史、临床检查、功能分析、X线片检查是常规检查，对个别病例必要时还应进行特殊检查，如腭运动记录、电影摄影术等。
计算机近几年已广泛运用到医学领域，也在正畸诊断中得到使用。它能够快速、精确的判断分析个别资料，可对不同资料的相关性进行评价，并指出所存在问题的特殊性，但计算机并不能代替医师的综合分析，仍然需要医师去说明和综合分析检查结果，确定治疗方案。
三、诊断的基本过程诊断的第一步是临床检查，按照患者的主诉，发现和寻找患者畸形的部位、表现和症状、畸形发生的时间长短等。但仍有许多症状和表现，需要借助各种医疗器械和仪器对患者进行更详细的检查，以便进一步分析畸形的原因、造成畸形的机制，为诊断收集足够的可用资料。第二步是对所收集的资料进行分析、归类，明确患者存在的所有畸形问题并对这些问题进行分类，基本确定造成畸形的病因和机制。第三步是确定治疗计划。明确治疗目标、目的、适应症、具体步骤和预测的效果。再次需要反复强调治疗所需要的时间、费用和治疗后可能存在的问题（即预后分析），并记录在病例中。诊断的基本过程如下：1、一般资料包括患者的主诉、既往病史、现病史、患者目前的全身状况，例如发育、营养、系统疾病、不良许观和心理反应。
2、临床检查
包括患者颜面部的检查，口腔正畸专科临床检查，以及特殊检查，例如X线片检查等。
3、综合性分析包括模型分析，功能分析，X线头影分析，心理分析等。
4、诊断一般诊断包括四个内容：⑴列出问题。依照问题的主次、严重程度依次排列；
⑵畸形分类，包括Angle分类、病因分类等；
⑶导致畸形的机理。上颌骨发育不足、下颌骨发育过度、牙齿过度前倾等；
⑷引起错颌的因素，例如遗传、不良习惯及外伤等等。
如果一时不能明确诊断，可以先进行"诊断性治疗"，经过初步治疗后在确定诊断。
正畸治疗计划错颌畸形必须进行治疗，但并非每个要求正畸治疗的患者，都能够或需要正畸治疗。而对于要求正畸治疗的患者，在进行初步检查后，必须有一个清晰的臆断，确定该错颌畸形患者是否确实需要正畸治疗或能否治疗，是否处于适当的矫治时机，选择那种矫治器能达到治疗效果。这些需要在第一次接触的患者的短时间内就应该有一个基本的、比较清晰的认识，当然对于年轻医师，需要有一个逐步认识、积累经验的过程。
毫无疑问，治疗计划是正畸矫治中具体操作的第一步，也是最重要或最困难的一步。患者牙齿的发育、面部生长、患者的心理状况、矫治器的生物机制是治疗成功的前提。单纯理论不能完全代替长期的临床实践经验，广泛吸取的意见有益于更好的决定临床治疗计划。
通过临床检查和诊断以后，患者错颌病因、性质、程度、部位，对于大部分个体已非常清楚，极个别的患者，可能需要在临床诊断性治疗中，继续对错颌进行评价，不断的修正治疗计划。
一、矫治原则（一）间隙分析
一旦决定进行正畸治疗，首先考虑的是间隙问题，影响和决定间隙的因素有四个：
（1）、排齐拥挤牙齿需要间隙；
（2）、整平下颌牙弓需要间隙；
（3）、纠正颌间关系需要间隙；
（4）、支抗丧失需要间隙弥补。
1、排齐拥挤牙齿需要间隙
（1）模型直接测量所需间隙：直接在记存模型上测量第一磨牙近中每个牙齿近远中宽度，其总和作为所需间隙（spacerequired）。将牙弓分为四段，测量每段的长度，其总和作为可用间隙（availablespace）。将可用间隙值减去所需间隙值，即为牙量骨量不调的值。负值表示颌骨骨量不足，正值表示牙弓内存在间隙。
（2）间隙估计所需间隙：间隙估计主要用于计算未萌恒尖牙、双尖牙宽度。直接在x线片上测量未萌尖牙、双尖牙宽度存在x线的放大率或变形的缺点。
（3）使用moyer预测表计算间隙的大小。
（4）TANAKA计算公式：使用TANAKA计算公式，计算所需要的间隙大小。
上颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+11mm
下颌未萌尖牙、双尖牙宽度=下颌切牙宽度/2+10mm
2、整平下颌牙弓需要间隙在所有骨骼关系中不调的错颌中，几乎都存在着过陡的spee's曲线，前牙深覆颌必须整平，以便于上颌切牙内收，使上下颌牙齿交叉咬合接触。当下颌弓被整平后，将占据较多的牙弓长度（图1）。牙弓长度的获取有两种方法：①前倾切牙；②远中移动磨牙。前者虽然容易但不稳定，应当尽量避免；后者移动比较困难。因此只有额外提供间隙或使用复杂的矫治机制和支抗系统，才能够竖直或远中移动磨牙。

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图1 整平牙弓后牙弓长度增加

3、支抗丧失矫治过程中，牙齿将朝着所希望的方向移动。但在移动过程中，不可避免的会产生反作用力，这种反作用力释放在支抗牙齿上，将导致支抗牙齿的不应有的移动。在活动矫治器的治疗中，前牙的后移将利用60%的拔牙间隙，而磨牙的近中移动占据40%间隙。国内报道，无论采取何种支抗控制方法来增强支抗，磨牙始终会近中移动至少1-2mm。
（二）支抗来源1、牙源性支抗牙源性支抗使牙齿移动与支抗之间维持恰当的平衡，尽可能使用轻力去快速的移动牙齿。牙齿支抗并非绝对，最好多考虑可用间隙的维持与处理。
牙齿槽支抗可能是牙弓之间（颌间支抗）或牙弓内（颌内支抗）。前者支抗来自于对颌牙弓，通常使用弹性牵引圈。牵引力的方向呈垂直向，穿过颌平面，对颌牙齿有主动伸出的倾向。当从下颌的后部斜向上颌前部进行弹性牵引时，称作为“Ⅱ类”颌间牵引，在治疗Ⅱ类错颌或深覆颌、深覆盖中使用较多；从上颌的后部斜向下颌前部进行弹性牵引是，称作为“Ⅲ类”颌间牵引，在治疗Ⅲ类错颌中使用较多。
2、骨源性支抗
（1）腭部组织支抗：当远中移动上颌牙齿时，可以使用腭部组织作为支抗。上颌腭穹隆斜向上后，当矫治器因为牙齿的移动而导致支抗丧失时，腭部组织可以作为骨骼支抗。例如可摘矫治器的基托，固定矫治装置附加的nance腭弓或基托（图2）。
（2）枕—颈支抗：患者的头后部枕-颈可以作为口外支抗来源，它需要患者的配合。
（3）额-劾支抗：在使用前牵头帽（反向头帽、面具）作为骨骼支抗。它具有使下颌向下移动或下颌切牙后倾的倾向，在部分病例中使用特别需要引起注意。

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图2 腭部Nance 弓增强支抗

3、肌源性支抗肌源性支抗在功能性矫治器中普遍使用。例如，位于口腔前庭的前庭盾利用的是颊部肌肉，唇档则利用口周肌肉力量而阻止磨牙前移。
（三）支抗选择支抗选择需要根据牙齿移动的数目和类型来决定。牙齿移动数目较多牙根面积较大，所产生的应变区也大，移动磨牙比移动前牙或单根牙产生的应变大，牙齿整体移动比倾斜移动产生应变大，持续的牙齿移动所累计的应变更大。这就需要考虑支抗的丧失，个别病例还需要增强支抗。
增强支抗的办法有：将更多的牙齿作为支抗；调节矫治器的作用力，使支抗牙承受整体移动的力；使用交互支抗或者骨骼支抗肌肉支抗等。
1、支抗不丧失
牙齿相互移动时，两侧力量基本相等而平衡的交互支抗所需支抗丧失最小，例如，关闭牙齿中线部位间隙、恢复间隙或牙弓的扩大等。
2、支抗丧失较少倾斜牙齿位置正确的牙齿，压低或伸长牙齿所需支抗较少，例如远中倾斜一册或双侧单根牙齿、个别牙齿的唇舌向移动或伸出。
支抗需求较少的牙齿移动可以使用传统的矫治装置，全腭部覆盖作为骨骼支抗（例如nance基板）可以将支抗丧失（需求）降低到最抵程度。在弓丝插入磨牙颊面管前，弯制磨牙前后倾弯或者内收弯，也可以阻止磨牙支抗丧失（图3）。

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图3 弓丝末端支抗弯曲（左）和内收弯曲（右）

3、支抗丧失较多个别牙齿在任何方向的整体移动、任何种类的复合性连续移动、上下颌前牙整体内收、磨牙的远中移动、成组牙齿的压低或伸长，均需要骨骼支抗，将其作为治疗计划的一部分。例如，拔除双尖牙后，尖牙远中移动将仅仅占据拔牙间隙的60%，而磨牙近中移动消耗40%间隙（图4）

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图4 固定与活动矫治器远中移动尖牙，导致支抗丧失

4、支抗严重丧失
上下颌后牙的近中移动、上下颌切牙成组的整体后移，特别是覆盖超过6mm以上时，通常需要骨骼支抗，治疗中需要注意增强支抗或防止支抗丧失。
（四）矫治器选择矫治器的选择取决于所设计的牙齿移动数目和类型。综合性治疗需要多种牙齿移动类型，整体移动包括牙根的移动，牙齿的压低、伸出，牙齿旋转纠正，牙齿位置的调整等等，需要考虑使用固定矫治装置。只需要在上颌牙弓内使牙齿作倾斜移动时，才可以考虑使用机械可摘式矫治器。在选择可摘式矫治器时，需要考虑下述因素：
①邻牙向缺失区倾斜而需要恢复间隙，例如切牙的意外丧失、乳牙早失、恒牙先天缺失或拔除等；
②Ⅰ类骨型Ⅱ类1分类切牙关系时切牙内倾；
③后牙的远中倾斜。
选择矫治器时需要考虑下述因素：
（1）矫治器的可靠性：固定矫治器患者自己不能取下，矫治器可靠性高，因而治疗疗效明显。但固定矫治器保持口腔卫生较差，使用头帽或颌间弹性牵引期间需要患者的高度合作。可摘性矫治器舒适程度差，容易保持口腔卫生，易于损坏。
（2）支抗：可摘矫治器和固定矫治器都同样可以，或需要使用口外牵引装置，增强支抗。可摘矫治器的基托作为骨支抗的一种，是其优点之一。可摘矫治器和固定矫治器均需要克服过大的摩擦力。
（3）复杂性：可摘矫治器需要对患者进行更多的训练。可摘矫治器的疗效不肯定，治疗效果范围受术者操作熟练程度的限制。
（4）口腔卫生：矫治器对牙周组织及口腔卫生是一个潜在的损害。在牙齿脱钙、坏方面，固定矫治器发生率明显大于其他矫治装置。
（5）患者合作能力：矫治器对于决大多数儿童并不陌生。因为牙齿不齐而使用矫治器进行治疗，基本上采取合作态度。固定矫治器不能取下，并且不会影响口腔功能运动或语言，患者容易接受。但个别儿童对可摘矫治器不恩能够接受，不愿意使用可摘矫治器，个别儿童甚至自行取下弓丝或托槽，将会干扰治疗进展。成年患者的忍受能力低于儿童，治疗前需向患者反复强调配合治疗的重要性。
（五）拔牙选择在正畸治疗中需要拔牙减数的理由是：
（1）排齐前牙，缓解拥挤提供间隙；
（2）纠正颌间关系；
（3）减轻支抗丧失。通常拔除第一双尖牙，也可以拔除第二双尖牙。
个别情况依据患者情况而拔除其他牙齿，具体拔牙的部位和数目，需要根据错颌的程度和类型来决定。

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二、切牙关系预测评价切牙关系，了解患者的骨骼类型，为确定正畸治疗的性质提供重要资料。通常治疗的第一步是预测或保持“理想”的切牙关系。
切牙的前后位置之所以非常重要，是因为它决定了面部的美观、口周功能以及治疗后咬合的稳定性。由于上下颌切牙支撑着唇的丰满度，因此正畸治疗有切牙位置关系决定着唇的最终位置。在决定唇的丰满程度前，必须考虑到患者鼻的形态和大小、审美平面、鼻唇角、下颌刻唇沟、面部突度、种族、家族史、性别以及唇的闭合类型等等。一旦唇的位置和类型决定后，就可以决定切牙的位置，切牙的位置改变可能会影响到唇位置或姿势。下唇移动与下切牙移动的比率是1：1的关系，即下切牙后移1mm，下唇也后移1mm；而上唇移动与上切牙移动的比率是1：3的关系，即上切牙后移3mm，上唇可能仅仅后移1mm.
对于上下唇之间存在裂隙或唇轻度闭合不全的部分患者，切牙后移对唇的姿势和闭合有益，但对于上下唇之间不存在裂隙的患者，唇的突度不会发生改变。
决定切牙位置的基础是美观和功能，以及治疗后的稳定性。必须考虑唇、舌在切牙上产生的作用力对牙弓后段宽度的影响，评价唇的影响须在静止或松弛状态下进行。
只有充分考虑到上述所有因素后，才可以决定切牙的前后位置。
（一）CLASS Ⅰ切牙关系在Ⅰ类错颌中，保持Ⅰ类切牙关系是治疗的主要目的之一（图5）。如果在治疗中出现切牙关系紊乱，常常意味着在间隙的调整、支抗的控制或矫治器的处理中出现错误。

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图5 Ⅰ类切牙关系

（二）CLASSⅡ/1切牙关系Ⅱ类1分类切牙关系患者，首先必须了解患者的骨骼类型，即基骨不调的严重程度。如果患者骨骼关系为Ⅰ类骨型，仅仅只需要内收上颌切牙，将可能产生一个稳定的Ⅰ类切牙关系（图6a）。当患者存在一个中度的Ⅱ类骨骼关系不调，通常需要使用固定矫治装置,使牙齿产生一种倾斜和整体相结合的运动，即切牙内倾和冠根平行移动（图6b）。而对于存在严重的Ⅱ类骨骼关系不调时，不可能依靠矫治装置产生满意的切牙关系，也不可能改变患者的骨骼类型，对于年轻患者，在青春快速期之前，可以使用功能性矫治装置，对个体的骨骼关系进行改良。但对于年龄较大的患者，只有依靠正颌外科纠正骨骼关系不调。
只有在极少情况下，才可以使下颌切牙前倾，减少前牙的覆盖程度。例如，由于吮吸习惯而使下颌切牙咬合在上颌腭黏膜上，导致下颌处于后缩位置。

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图6 Ⅱ类Ⅰ分类切牙关系的纠正

a:Ⅰ类骨型，切牙内倾
b:中度Ⅱ类骨性，切牙需整体移动
c：严重Ⅱ类骨型，需采取正颌外科或下颌改建
（三）CLASSⅡ/2切牙关系患者具有方形面部形态，中度骨骼不调病例患者希望纠正过度内倾、过长的上颌切牙。病例通过拔除上颌双尖牙、后移尖牙、后倾侧切牙，可以获得较好的治疗效果。然而余留牙列不齐，例如上颌间隙、后牙咬合的轻度紊乱，必须为患者能够接受。
大多数牙列不齐，通过纠正后倾上颌切牙，是切牙交角得到改善。有两种方法可以达到：
①当患者为Ⅰ类或中度Ⅱ类骨型时，使用固定矫治器使上颌切牙牙根舌向转距（图7）；
②主动压低上下颌切牙或侧切牙。
当骨骼不调特别严重时，保守的矫治技术不可能达到满意的治疗效果，或者改变骨型。年轻患者可以先前倾切牙，使切牙关系变成Ⅱ类颌分类前牙关系，然后通过使用功能形矫治装置进行生长改良。年岁较大大患者，在使用正颌外科纠正颌骨关系不调的同时前倾切牙。

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图7 Ⅱ类2分类切牙关系的纠正

（四）CLASS Ⅲ切牙关系Ⅲ类切牙关系的纠正包括部分前牙反颌病例。在纠正Ⅲ类切牙关系时，应该仔细的检查下颌的闭合途径。对在闭合过程中下颌存在前方移位的病例，将切牙关系纠正成切对切的关系，预后将得到较大的改善。对那样的病例，有时称为“姿势性”或“假设”Ⅲ类错颌，它们的骨骼类型可能是Ⅰ类关系，或者在前倾切牙克服咬合干扰后呈现轻度Ⅲ类骨骼关系（图8a）。而当基骨关系不调较严重时，往往需要前倾上颌切牙、内倾下颌切牙改善切牙关系（图8b）。上述两种情况病例，当存在不利的生长类型，如果切牙关系纠正后没有恰当的覆颌关系，治疗预后极差。当上颌切牙已经出现前倾、下颌切牙内倾的补偿已经存在时，进一步的补偿是及其有限的。
更严重的Ⅲ类基骨关系不调，不能通过牙齿的移动来补偿骨骼关系不调，即使使用功能性矫治装置进行生长改良效果就业有限，在适宜的时候可以采取正颌外科进行矫治。

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图8 Ⅲ类切牙关系的纠正

（五）双颌前突双颌前突病例是一个特殊的问题。开拓间隙、内首上下颌前牙（图９）在今天并不存在技术上的问题。但要保证治疗后的稳定，达到稳定预后的确比较困难。并且没有可以进行判断预后的原则可以利用。在下颌存在间隙的时候特别不利，神经肌肉因素比骨骼因素更重要。

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图9 切牙内倾，稳定性差

三、牙齿移动预测（一）下颌切牙位置由于下颌切牙固有的稳定性，在开始就应该指出预期下切牙矢向位置，患者是否能够接受所设计方案。咬合关系主要依据切牙关系而建立，临床上不能够过度前倾或内收切牙（图10a），切牙拥挤可以通过远中移动来缓解，当然尖牙必须首先远中移动（图10b）。
如果覆合程度严重，上颌切牙遮盖下颌切牙2/3以上，应该考虑下颌切牙压低，它对于矫治器的特殊设计有着明显意义（图10c）。seep’ s曲线过陡将占据较多的间隙（图11），因此整平牙弓需要提供额外的间隙，如果牙齿排列整齐、覆颌满意，就不需要移动下颌切牙。
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图10 下颌切牙位置

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（二）下颌尖牙位置下颌尖牙移动的量，取决于排齐下颌切牙所需要的间隙的大小（图10b）。尖牙的远中移动意味着后牙必须提供所需要空间。如果下颌切牙和尖牙排列整齐，尖牙排列整齐，尖牙就不需要远中移动。
（三）下颌第一磨牙近中倾斜的下颌第一磨牙可以竖直，但临床极少使用这种方法。如果为了排齐切牙和尖牙需要较多的间隙，通常会拔除第一双尖牙提供间隙（图11a），第一磨牙极少移动。如果需要的间隙较少，可以拔除第二尖牙。如果余留间隙较多，切牙已经排齐，常常需要使用固定矫治器前移磨牙，关系拔牙间隙，防止磨牙向缺隙侧倾斜。拔牙间隙前牙齿数目较多，使前牙支抗增加（图11b），磨牙很容易前移以关闭拔牙间隙，同时不会干扰前牙的排列。当拥挤程度中等，可以拔除第二或第三磨牙，缓解拥挤（图11c）。但使用这种方法必须考虑拥挤不会随生长而加重的可能。

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图11 a:拔除第一双尖牙 b:拔除第二双尖牙 c:拔除第三磨牙

（四）上颌切牙位置缓解前牙拥挤需要间隙，尖牙远中移动可以提供间隙（图12a），覆盖的减少也需要提供间隙（图12b），拔除第一双尖牙可以提供间隙，所需间隙少于半个尖牙时，可以拔除第二双尖牙。Ⅲ类错颌的切牙前倾可以额外提供间隙。咬合打开时必须提供间隙，以便减少覆盖。在部分病例，需要压低上颌切牙。

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图12 缓解切牙拥挤，尖牙远中移动

（五）上颌尖牙位置上颌尖牙位置是在允许下颌切牙排列整齐后，与下颌尖牙处于Ⅰ类关系。
（六）上颌第一磨牙上颌第一磨牙位置在大多数病例中必须进行调整，以便于下颌第一磨牙建立Ⅰ类磨牙关系。图13说明了磨牙关系的调整。
图13a说明当磨牙关系为尖牙对尖的关系，可以使用诸如头帽、功能矫治器、扩大螺旋推磨牙远中，建立Ⅰ类磨牙关系。图13b开始磨牙关系为完全远中关系，拔除上颌第一双尖牙，维持原有磨牙关系，图13c拔除上下颌第一双尖牙，维持上颌磨牙位置，下颌磨牙近中移动，建立Ⅰ类磨牙关系；图13d开始磨牙关系为完全远中关系，拔除上颌第一双尖牙，上颌磨牙远中、下颌磨牙近中移动，建立Ⅰ类磨牙关系；图13e开始磨牙关系为完全远中关系，拔除上颌第一双尖牙，磨牙关系没有改变。
必须说明的是，磨牙关系不能自行调整。尖牙远中一和减少覆盖都可能引起支抗丧失。下颌磨牙的近中移动常常需要使用固定矫治装置，使用头帽等增强支抗，维持上颌第一磨牙的位置。当拔除上下颌第一双尖牙，磨牙关系为远中尖对尖时，上颌磨牙需要增强支抗，而绝不能发生像13e那种情况。

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图13 磨牙关系调整

四、影响治疗的因素正畸治疗计划的目的是达到一个美观、功能、稳定的颌关系。牙齿或牙弓恰当的排列对面部美观非常重要，具有良好的尖窝咬合关系的牙列才有适宜的功能、协调的颌骨功能性运动。治疗结束时牙齿的轴向倾斜、垂直向尺寸、牙弓周围的神经肌肉组织的协调，使颌关系达到稳定。
获得这个目的的关键因素是正确的诊断。从所获得的检查记录、病史提取全部信息，综合临床检查是绝对必要的。虽然并不是所有患者均需要综合性正畸治疗，但是我们仍然需要注意在综合性正畸治疗中的一些特殊目的，例如颅面骨骼、颌平面、牙弓宽度、牙齿前后关系以及牙齿垂直向关系的改变等。
（一）骨骼的改变1、生长由于大多数患者要求正畸治疗的时机是青春期间，因此必须评价每个患者的生长潜力，生长预测的第一步确定发育龄以评价颅面生长的成熟状态。快速生长与身体或器官的成熟率密切相关，可以将每年生长增加值构成不同的曲线以确定每个患者的青春生长高峰。确定颅面骨骼生长成熟状态，可以利用许多生长预测方法，例如头影测量的方法，将年增加率添加到正常个体的头影描绘图上来预测生长发育，也可以用来确定个体的异常生长状况，但这种分析仅仅只能确定或预测矢向生长发育，并且必须以正常个体作为参照。
伴随颅面机制发育，上下颌间垂直距离也会增加，这个空间距离增加可以使牙齿持续萌出，通常情况下上颌牙齿将占空间的1/3，下颌牙齿占2/3。当沿着与FH平面的平行线测量，可以获得在不同水平生长量，上下颌根尖基骨关系（A点和B点）的差异和它们的关系。例如，如果再开始描绘时B点在A点后5mm，而预测图上B点在A点后3mm，则预测图显示下颌比上颌在水平向多生长2mm。同样可以测量上颌最前点与下颌最前点（me）间的距离，可以得到颅面骨垂直向生长差异。
2、旋转在正常垂直向生长期间，颌间生长可用空间能够利用来影响下颌的旋转。如果矫治器抑制了牙齿的正常萌出，下颌将反时针旋转而进入闭合位置，使下颌向前，也减少了垂直向高度。这种情况适用于Ⅱ类骨性患者，它往往前面高过大，唇间裂隙较大，闭合困难。而另一方面，运用萌出机制，可以使下颌铰链式打开，这适用于改善上下颌根尖基骨关系，例如Ⅲ类骨型伴有前下面高减少的患者。
3、正颌外科严重骨骼关系不调的患者，可以通过正畸与正颌外科结合的方法进行治疗。改变或纠正颌骨间的矢向或垂直向不调。
（二）颌平面 颌平面是在牙尖交错位时代表上下颌牙齿颌面的一条抽象线，颌平面具有两个特性，即颌平面的水平高度和斜度。在综合性治疗中，部分患者可能需要改变起特性。
1、颌平面的斜度颌平面的斜度是以与FH平面相关的角度来表示。在决定正常治疗计划时，需了解自然颌平面，即颌平面与后牙的长轴倾斜度一致，后牙的长轴倾可以在常规头影侧位片和45°头影侧位片上观察到。它通过第一磨牙的近中颊尖所形成。当确定了自然颌平面之后，异常的牙齿长轴必须纠正。在大多数患者的上下颌平面，如同左右侧颌平面一样是一致的。而开颌患者的上颌与下颌平面不一致，非对称畸形患者的左右侧颌平面斜度可能不一致。
颌平面的斜度可能较陡，也可能较平坦。改变颌平面的斜度可能会改变颌平面的变化也可改变后牙的长轴，使治疗更困难，使颌稳定性变差。
2、颌平面的水平高度颌平面的水平高度是通过与FH垂直，穿过鼻点的线进行测量。随着生长，它与自然颌平面相平行，位于颌间生长空间的1/3。在口外支抗的辅助下，可以通过阻止上颌牙齿的萌出，保持颌平面的正常高度，这适合于上颌切牙显露过多的患者。正常情况下在休息或说话时，上颌切牙在上唇下显露约2-4mm，微笑时牙龈显露极少。
影响颌平面水平高度的其他异常因素是上、下颌齿槽骨或者伴有伸舌习惯的前牙开颌患者。上颌齿槽骨发育过度、上唇短缩或者翻卷也可使颌平面的水平高度显得过低，这类患者正畸治疗比较困难，需要考虑正颌外科治疗。
（三）后牙前后向位置前后向长度不调整使后牙的前后向位置发生变化，它是治疗的主要目的之一。牙弓宽度、切牙前后向位置、中线的改变将导致牙弓可用间隙与所需间隙之间的不调。未萌出牙齿的牙冠宽度可以通过根尖片进行测量或计算。如果牙齿旋转，可以测量对侧牙齿所需的间隙。治疗计划决定于是否存在牙弓长度的不足、过多或者牙弓不调现象等。
牙弓长度过多常常是由于先天缺牙或牙冠宽度过小。牙弓长度不足常常需要拔牙或远中移动磨牙；牙齿邻面去釉、切牙唇向移动、扩大牙弓宽度均可以增加牙弓可用间隙。
牙弓内可用间隙仅仅相差1-2mm，可以推磨牙远中，但磨牙远中移动需要口外支抗，并且需要患者的合作。
邻面去釉并不适用于每个患者，它可以使邻面邻接点变平，对牙周组织产生不利影响，牙齿邻面容易引起样损害。单独对一个牙齿邻面去釉，使牙冠宽度减少，在邻面去釉之前，最好使用x线片了解牙冠釉质厚度。
牙弓长度严重不足时，通常采用拔牙的方法。最多的是拔除第一双尖牙，或者必要时拔除第二双尖牙。
（四）牙弓宽度考虑牙弓宽度时，下颌牙弓将是决定因素。治疗必须以下颌牙弓宽度作为基础，上颌与之相适应。牙弓宽度以磨牙和尖牙间的宽度为依据，牙弓宽度的任何变化必须考虑其稳定性。牙弓常常被认为是处于稳定、平衡状态，为了解除排挤可以在一定程度上扩大牙弓，但扩大牙弓存在一定限度，在扩大牙弓前必须考虑牙弓周围肌肉因素，例如舌肌的力量等，否则颊肌和唇肌的力量将导致牙弓不稳定。对于较严重的前牙反颌、后牙颊舌面倾斜等，最好不要使用扩弓的方法改变牙弓宽度。
（五）牙齿垂直向位置牙齿垂直向位置，取决于颌平面的斜度和水平高度是否需要改变。整平颌平面导致后牙的垂直高度产生改变，后牙的伸出移动比较容易，但它可能使下颌生理息止颌位不稳定。另外后牙的压低比较困难，需要口外力和患者的合作。在生长时期，后牙的压低可能会影响牙齿的萌出。
最重要的牙齿垂直向位置变化是前牙的压低，治疗深覆颌时常压低切牙和尖牙，可以在头影侧位片上测量出切牙或磨牙的垂直向改变。
（六）中线的考虑这里所叙述中线包括面部中线、牙齿中线、前部根尖基骨中线、后部根尖基骨中线。
1、面部矢状中线在临床检查时，必须确定患者的面部中线。可以利用牙齿的解剖形态特征，例如人中、劾以及整个面部软组织来确定面部中线。也可以利用上颌切牙中线做参考记录面部中线。
2、牙齿中线牙齿中线是指切牙中线，如果切牙之间存在间隙，则以面部矢状中线作为参考点，必须注意许多患者的切牙中线与面部矢状平面并不一致。上下颌切牙中点应该维持一致。
3、前牙根尖基骨中线前牙根尖基骨中线是骨性中线，最好参照前后位X线片。上颌切牙根尖处齿槽骨中点是基本点。如果从任一一点到颌平面上存在距离，表明上下颌根尖基骨存在偏离。如果这种骨性不调1-2mm或以上，通常伴随有左右磨牙关系不对称，需要使用不对称机制进行治疗。由于在水平方向上整体移动切牙比较困难，纠正骨性中线可能导致切牙的倾斜。
4、后部根尖基骨中线后部根尖基骨中线由后牙长轴倾斜度确定，与后牙长轴相一致。可以在常规头影侧位片河45°头影侧位片上，测量左右第一磨牙轴倾度与自然颌平面的关系，如果左右磨牙具有相同的轴倾度，那么第一磨牙近中到另一侧的磨牙近中的中点可以作为后部根尖基骨中线。如果左右磨牙的轴倾度不相同，在确定后部根尖基骨中线时必须加以纠正。

杜金

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