Barrett食管

mp577-王晓芳 · 发表于 2015-3-5 00:09

一项病例对照研究显示 Hp可减少Barrett食管的发生
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美国学者科利(Corley DA)等进行的一项病例对照研究结果显示,幽门螺杆菌(Hp)感染,特别是细胞毒素相关基因A阳性(CagA+)Hp菌株,与新近诊断巴雷特(Barrett)食管(BE)呈负相关。这篇研究论文发表在《消化道》[Gut 2008,57(6)∶727]上。

　　研究纳入318例新近诊断的BE患者, 312例胃食管反流病(GERD)患者以及299名年龄、性别、区域均相匹配的对照者,研究时间为2002年至2005年。

　　BE患者、GERD患者和对照者的Hp感染率分别为11.7%、9.6%和22.7%。Hp抗体为阳性与BE患病风险呈负相关[比值比(OR)为0.42]。CagA+ Hp菌株感染的患者比对照组发生BE的风险低(OR为0.08)。校正GERD症状后, Hp感染不是BE的独立危险因素。

■ 点评

　　美国诺福克东弗吉尼亚大学医学院约翰逊(Johnson DA)教授:这项研究是第一次选取一个适当的社区人群作为对照,评估了Hp感染和BE之间的联系,结果显示两者之间呈强负相关,这提示Hp感染可以保护性地减少BE的发生。这种影响的机制还不清楚,可能存在几种理论,最有可能的解释是,Hp——尤其是强毒菌株,例如CagA+菌株,导致胃黏膜萎缩,胃酸分泌减少,从而降低了GERD发病的风险。在先前的研究中,已有学者提到BE相关的不典型增生与Hp呈负相关,但此项研究的结果阐明了Hp与BE本身存在着本质的联系。尽管尚无有效的资料显示根除Hp治疗对BE存在影响,但在这项研究中,Hp对具有GERD症状的患者具有保护性影响,这提示应将Hp检测和治疗限制在具有适应证的患者中。

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p.s.
Barrett食管 (Barrett′sesophagus ,BE)：
指食管下段的鳞状上皮被异型化生的柱状上皮所替代，异型化生的柱状上皮可能是含杯状细胞的肠型柱状上皮，也可能是不含杯状细胞的胃型柱状上皮。因肠型柱状上皮不存在于正常的食管粘膜，因此，在实践中，若在食管活检标本中见到这种有杯状细胞的柱状上皮，即可诊断Barrett食管。若异型化生的上皮为胃型柱状上皮，则诊断相对困难的多。因在食管胃接合部鳞状上皮与胃上皮有1～2cm的交叉区域，在食管活检标本中见到胃型柱状上皮，必须确定取样是否足够，活检部位与食管胃接合部应有一定的距离（2～3cm），并结合内镜所见，才能诊断Barrett食管。

临床表现
多数Barrett食管患者有胃食管反流症状，病人的平均年龄是50～60 岁，常为白人，虽然81%的病人有胃灼热，但23%～40%的病人没有任何症状，胃食管反流程度与症状强度之间的不一致，可能是由于柱状粘膜对酸和十二指肠液反流的敏感性低，单靠临床表现不能鉴别病人有无Barrett 病，这一点是非常明确的。

放射学表现包括小的食管裂孔疝和偶见的食管中段狭窄，虽然放射学可做出Barrett 粘膜的诊断，但这类检查对于诊断狭窄、溃疡和可能的肿瘤更有帮助，内镜检查对于评估和诊断Barrett 食管及其并发症仍是金标准，其临床分型，病理学家对于Barrett食管和增生性改变的诊断起到决定性作用。

Barrett食管患者较对照组及食管炎病人，其下食管括约肌压力降低和食管体部运动异常的发生率要高，运动异常可能更多的是由于食管壁的炎症，而不是由于Barrett 食管本身。虽然这些表现不能证实Barrett食管的诊断，但其有助于制定治疗计划，特别是准备手术的病人。

Barrett食管患者的并发症不少见，消化性狭窄的发病率在19%～50%，这通常发生在鳞柱状上皮交接部，Barrett溃疡的发生率近14%，虽然慢性失血更常见，但急性胃肠出血罕见。

治疗
Barrett食管的治疗仍有争论，需要注意几个问题：什么是最佳的药物治疗？Barrett病可逆吗？什么时机做抗反流手术？腹腔镜Nissen胃底折叠术的作用怎样？切除Barrett粘膜会有抗反流作用吗？高度不典型增生应怎样治疗？内镜随诊应多长时间？对这些问题的解答应基于Barrett病的病理生理知识，将其应用于粘膜化生的产生与最终演变成腺癌的过程中。

Barrett食管病人的治疗
目前，有很多流行的药物治疗方案用于Barrett病其相关症状最初治疗，如果成功，其将持续为慢性过程，建议每年采用间隔2cm的四个象限活检随诊，药物治疗症状不缓解的，应考虑手术治疗，如果有并发症（溃疡、狭窄和出血），也应考虑手术治疗。

尽管控制了酸和十二指肠液的反流，但有效的抗反流手术不一定使Barrett上皮逆变，事实上，任何可逆表现都可能是柱状上皮内残留的鳞状上皮再生所致，抗反流手术可防止癌变的作用仍有争论，McCallum等发现不典型增生的发病率，在抗反流手术后的Barrett食管病人（34%）较药物治疗者为低（19.7%），不幸的是，抗反流手术不能排除发生癌的可能性，已报告了有效的抗反流术后，Barrett病发生腺癌。在McDonald的113例病人中，发现有修补术后发生腺癌的病例，虽然平均随诊时间是4.5年，在4个月到18.2年，但有趣的是，所有腺癌都发生在早期的13、25和39个月，这提示了癌变过程在抗反流术前较为活跃的可能性。

重要的是，当病人有Barrett改变而无症状时，确定抗反流手术的正确时间。只有外科矫正，才能完全排除所有的酸和十二指肠液反流，早期手术介入的益处必须与危险相权衡，手术死亡率低，但并发症时有发生，对最初诊断的Barrett食管，即使病人没有症状，我们现在提出更积极的多的手术时间表，由于接受了腹腔镜抗反流术，如果长期随诊5～10年，应施行该术式，越早的外科介入，越易于腹腔镜手术。抗反流术后，所有Barrett食管病人必须继续在有创检查下随诊。

Barrett食管和高度不典型增生病人的治疗
很明确，一旦发生浸润性癌，就会早期播散到淋巴结，使疾病几乎不可能治疗，因此，早期诊断和切除，在发生癌变之前就去除Barrett病是很重要的。从高度不典型增生到浸润性癌的间期虽需几年时间，但时间有很大不同，根据Levine等的研究，在有选择的病人中，高度不典型增生的发展并不快，不知道是否应该延期切除，并在反复内镜检查下，用大抓钳多部位活检的仔细随诊，以期“恰到时机”地切除，另外，对高度不典型增生和早期恶变的光动力治疗，已提供了非手术治疗的第二种选择。最初的结果令人鼓舞，但未普及。McCaughan等报告了光动力激光治疗的77例食管癌病人，8例被认为是I期，7例光疗完全有效，预计这些病人的5年生存率为51%，Sibille等报告了光动力激光治疗的123例食管癌病人，其中104例鳞癌、19例腺癌，多数（88例）经超声临床分期为T1或T2，全组总的5年生存率为25%，获得接受这类治疗病人的进一步资料是重要的，然而，小创伤的光疗的确引起并发症，常需住院治疗，并且费用较高，更重要的是，虽然光疗可能无死亡率，但长期随诊情况不详，虽然对手术禁忌的病人来说，这是一种治疗的选择，但其一定要确认不适合标准治疗和手术的微创术式。

食管切除术对于仅有高度不典型增生的病人是否合适，将有赖于有多少病人在最初切除时有浸润性癌，和如果不切除其发病率是多少，很明显，为了防止恶变或至少发现其为早期，所以手术是最佳的，死亡率、并发症、费用和生活质量也必须考虑到。

切除的目的应是完全去除恶变区域、所有的Barrett粘膜和用以分期的淋巴结，对于食管远端患Barrett粘膜的病人，我们惯于采用经腹和右胸施行Ivor-Lewis切除术，如果Barrett粘膜位于食管中段或更高，我们就加颈部切口，在此水平切除食管，做颈部吻合。虽然我们对有选择的病人行经裂孔食管切除术，但通常采用扩大Ivor-Lewis术式。

已报告的手术疗效满意，首先，我们报告的19例术前没有浸润性癌证据的高度不典型增生的病人，18例手术切除，无手术死亡，9例（50%）有浸润性腺癌的病例，6例在手术时是I期，2例为IIA期，1例IIB期，另外9例仅为高度不典型增生，即0期，平均随诊34个月，2例癌复发，总5年存活率为66.7%。

以后，我们又有另外19例高度不典型增生病例，18例行切除术，其中6例有浸润性癌，在此两组的38例病人中，36例行切除术，15例（41.7%）切除后发现浸润性腺癌，总5年存活率相同，保持无手术死亡，14/15例内镜正常、且做了切除术的病人，1例有浸润性癌（I期）（7.7%），22/23例内镜异常、做切除术的病人，发现14例（63.6%）浸润性癌。

我们继续推荐对病理证实的高度不典型增生病人施行食管切除术，这种方式已使5年存活率超过65%，且手术死亡率低。对高度不典型增生和内镜检查正常的病人的随诊方案有待将来的研究，目前情况下，我们仍建议切除术。

在确定高危粘膜方面的进步是重要的和必需的，Barrett粘膜活检标本的分子生物学检查，将有助于确定那个病人有高度恶变倾向的Barrett粘膜，原癌和抑癌基因的检查，会非常有助于确定哪些病人需要早期手术，适合的标记物有助于鉴别哪个病人应随诊，谁应做光疗、谁需要早期切除。

关于评价最佳治疗方面的最后一点是长期的功能和生活质量问题，McLarty等复习了食管癌切除术后的这些问题，从1972年到1993年，359例I、II期食管癌切除的病人，107例（男81例、女26例）存活5年或更长时间，在长期随诊下评估了生活质量，平均生存期是10.2年（5～23.2年），17例病人（16%）完全没有症状，64例（60%）有胃食管反流，53例（50%）有倾倒症状，27例（25%）进固体食物梗噎。为评价生活质量，采用医学疗效36项健康调查简表（MOS SF-36）与自然正常人对照，评分显示生理功能下降（P<0.01），但那些工作能力、社会活动、日常生活、情感失调、健康活力和精力等的评分，与正常对照组相似，精神健康评分较高（P<0.5）。

治疗Barrett病的进步是决定性的，特别是那些会发展成腺癌的病人，从鳞状上皮到化生和从不典型增生到浸润性癌的病理生理步骤需进一步明确，应该考虑尽早选择抗反流手术，我们需要更细致地研究病人是否应该不考虑症状，而在初次诊断时就做抗反流手术，可能的话做腹腔镜手术。仅通过排除酸和十二指肠反流液，我们就能够成功地阻断Barrett食管的病理生理进程，另外通过光动力治疗或粘膜切除术去除Barrett粘膜，可能会减少恶变的危险性。

高度不典型增生病人的早期切除，可能是我们成功阻止Barrett粘膜发生食管腺癌的仅有希望，尝试对高危粘膜病人确定生物学标记，将有助于我们确定能够观察和需要早期切除的病人，所有Barrett食管病人，不论他们接受何种治疗，都应随诊。虽然费用是一个问题，但直到我们更好地认识这种疾病以前，每年均需随诊。

流行病学
Barrett食管是散发的，不能确定准确的Barrett食管发病率。

因反流症状而行内镜检查的病人中，Barrett食管的发病率平均约10%。美国的一项临床与活检研究显示，排除年龄和性别因素，活检组Barrett食管发病率是376/10万人，16倍于临床诊断的发病率，这提示了Barrett食管的发病率远高于以往人们所认识的。

男性比女性多见（0.97%比0.49%）。发病率的增加与年龄有关，Barrett病的首次内镜诊断的平均年龄是63岁。

Lomboy等人提出Barrett食管在1.6年后增长的平均长度是5.1 cm，Schnell的一项研究显示，在725例以前正常的病人中，有8%发展成Barrett食管，从首次内镜检查到诊断的平均间期是4年。这些均为欧美国家的数据，我国的临床发病率要低的多。

更重要的是腺癌的发病率，有关Barrett上皮的腺癌发病率，各家报告有很大差别，这是由于随诊的时间不同。远端食管腺癌病人的86%有Barrett化生，44%的胃食管接合部腺癌患者有类似所见，如果腺癌患者未发现Barrett化生，可能是由于病变周围上皮结构的病理检查不完全，或是由于癌的浸润性生长，大量的文章显示Barrett化生的病人食管癌的发生率增加，其范围在随诊的1/52～1/141人年。

总之，在美国其腺癌发病率较普通人群高出3～4倍，已证实近10年来白人腺癌发病率绝对增加，可能与Barrett食管有关。