儿科补液三部曲

王鹏飞2014

补液三部曲之一：确认病情

首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。

程度性脱水判断：
轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。

中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准：开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。

重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。

2.渗透性的判断：
低渗：血清钠<130mmol/L；（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）
等渗：血清钠130－150mmol/L；
高渗：血清钠>150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高)

补液三部曲之二：补液计划
先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。

1.补什么、补多少
补液总量：
轻度失水：90-120ml/kg*d
中度失水：120-150ml/kg*d
重度失水：150-180ml/kg*d

补液总量是由三部分组成的:
一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。
（1）累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg;中度脱水为50-100ml/kg;重度脱水为100-150ml/kg。
（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg.d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。
（3）生理需要量： 生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。

2.量知道了，那么给补什么样的液体呢？
上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。

累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：
低渗性脱水：2/3张液体；
等渗性脱水：1/2张液体；
高渗性脱水：1/3-1/5张液体；

注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。

继续损失量的补充： 通常给予1/3-1/2张液体；
生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体。

3.了解何为张力，如何配张力性的液体
相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。
首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的.
0.9%Nacl：等张；
葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力；
5%NaHCO3：3.5张；
1.4%NaHCO3:等张。

各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）
为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。

生理盐水配液：
等张：2：1含钠液，由 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的， 至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。

1/2张：有两种：
（1）1：1含钠液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）；

（2）2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的 （混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）。

1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）。

1/5张: 1:4含钠液，由一分0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 。

2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。

高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。

配液方式如下：（注意全都是10%的高渗氯化钠）

凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制:

公式1: 10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

公式2: 5%碳酸氢钠的液量（ml）=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量
更多资料qq82493
举例配制：
例一，配制等张液（2:1液）200ml，所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml，5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml，10%葡萄糖=200-12-19=169ml;

例二，配制1/2张含钠液（2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml，11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml，10%葡萄糖=300-9-9=282ml;

例三，配制2/3张含钠液（4:3:2液）300ml，所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml，5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml，10%葡萄糖=300-12-19=269ml;

例四，配制1/3张含钠液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml，5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml，10%葡萄糖=300-6-9=285ml;

例五，配制1/5张含钠液300ml，所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml，5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml，10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。




补液三部曲之三：补液
1.轻度脱水
轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。
注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。

2.中度及重度脱水
中度及重度的患儿一般采用静脉补液。
（1）第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：
1）用2：1等张含钠液 20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。
2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量÷2--扩容量，8～12小时滴入，8～10ml/kg.h。
3）维持补液阶段：余量于16～18小时或5ml/kg.h输注。

[举例] 患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等。
指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg。

输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）。

输液步骤：

第一步扩容，用1/2的含钠液，（2：1含钠液，由 0.9%Nacl 和5%NaHCO3组成）。扩容总量是200ml，由2份的0.9%Nacl 和1份的5%NaHCO3组成。

所以计算如下：
每份:200/3=70ml
盐:70*2=140ml盐，
碱:70ml碱（1.4%NaHCO3）

第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，4：3：2含钠液，由四份0.9%NaCl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。故，所需量及算如下：

700/9=77.7，大约为80
盐80*4=320ml
糖80*3=240糖
碱80*2=160碱（1.4%NaHCO3）

第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。计算如下：
900/6=150
盐150*2=300ml
糖150*3=450
碱150ml（1.4%NaHCO3）

第四步：两补
1）补钾：
见尿补钾， 浓度低于0.3%， 0.15～0.3g/kg.日，需4～6天。
2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。
补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h。

2）第二天及以后的补液
经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。
1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。
2）溶液的定性：

生理需要量： 60～80ml/kg， 用1/5张；
继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。

大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。补液注意事项：
1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。

2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。

3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。

4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10 mmol/L。

5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会更多资料qq824931066使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。

6.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。

那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。

7.补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。

累积损失量：轻度脱水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水 2/3张---等张、等渗脱水 1/2----2/3张、高渗 1/3—1/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在8—12小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8--10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。

8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。

9.纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需5% SB 的量，依据的是血气分析中的BE值。

计算方法：所需5%SB的ml数=（BE-3）×0.3×体重×1.7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB 3-5 ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。

10.不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。

张力的概念：
等张液是针对红细胞提出的一个生物学概念，是指所用液体的张力与红细胞的张力相等。在等张液中红细胞既不肿胀，也不皱缩，维持其原来形状不变。

等张溶液是针对红细胞来讲的，对红细胞等张的液体，对另一类细胞就不一定是等张。

等渗液是一个理化概念，是指所用液体的渗透压与血浆渗透压近似（血浆渗透压正常值280～320mosm/L）。设想把某种溶液用一个半透膜与血浆隔开，若半透膜两侧的溶液渗透压相等，种溶液便是等渗溶液。

渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目，对非电解质溶液，溶质数即为摩尔数，而电解质溶液如氯化钠，则为离子数（氯化钠为摩尔数乘以2，同理氯化钙为摩尔数乘以3）。

举栗子一枚，有一下三种溶液：5%葡萄糖，0.9%氯化钠，1.9%的尿素溶液，它们都是等渗溶液。

但由于葡萄糖和尿素能自由透过细胞膜，所以，当红细胞放入5%葡萄糖或者1.9%的尿素溶液中时，随着葡萄糖或尿素进入红细胞，红细胞内渗透压升高，而红细胞外的渗透压下降，水分进入红细胞，导致红细胞涨破，发生溶血。

所以5%葡萄糖和1.9%的尿素是等渗溶液，而不是等张溶液。等渗未必等张。我们把使红细胞吸水胀破的溶液称之为低张液，反之使红细胞皱缩的叫高张液。

等张和等渗是不截然不同的两个概念！

小时候会飞

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