探讨重症监护中出血与凝血障碍

佳树 · 发表于 2014-12-25 21:08

【编者按】凝血障碍的定义为血液凝结成块能力受损的病理状态。但是，对于临床医生来说，该病的定义也包括血栓状态及性质。同时，由于止血途径的多样性，这两种概念同时出现在临床治疗中。一些临床医生认为，如果患者存在轻度凝血异常，那么即使没有出血症状，也可诊断为凝血障碍。
本综述旨在阐述上述凝血障碍概念在临床中的意义。此类疾病是重症监护病房（ICU）患者常见病，需要一个合理的临床病理方式来保证准确的诊断及合适的治疗方案。另一方面，部分凝血障碍治疗方案的证据缺失也是一个棘手的问题。
本综述将重点阐述那些已经有充分根据的凝血障碍治疗领域，同时，也会指出那些证据相对不足的领域。而人们在后者尚难以达到治疗方案的共识。
鉴别诊断
因为很多疾病或不同类型的凝血障碍可能有相似的实验室检查结果，所以，临床上病史采集及体格检查就显得尤为重要。例如，弥散性血管内凝血与晚期肝功能衰竭在凝血实验室指标上难以区别，可是两者诊断明确后的治疗方案却大相径庭。另一方面，一些实验室指标也有重要的鉴别诊断价值，如外周血涂片检查。
而一旦临床医师确定了患者出现凝血障碍的原因不是由某种药物所引起的，就需要继续评估出血类型，其中包括血小板紊乱引起的广泛瘀斑和粘膜出血、表皮下广泛出血、主要大血管受损引起的快速出血。
凝血障碍治疗（大出血治疗）
在重症监护凝血障碍的过程中，临床医师应尽量避免因血液制品的不适当使用而引起的检查结果异常，除非患者有临床出血症状或需要手术治疗，该原则另当别论。
在使用血液制品治疗大出血方面，临床治疗尚缺乏足够的证据。十几年前，血液制品首次应用于大出血治疗，但是迄今仍没有临床随机对照实验来证实其真正的治疗效果有多少。后来，由于输血途径感染及血液制品供给受限，临床规范了血液制品的使用情况。
虽然一些回顾性研究指出给予患者新鲜冰冻血浆可以提高其生存率，但是这些研究因研究偏移、数据问题及缺乏必要的临床随机对照实验，而受到质疑。
尽管现在仍缺乏足够的证据来证实术后出血、胃肠道出血或产科出血与创伤应激后凝血紊乱机制相关，但是临床早已广泛的采用早期冰冻血浆治疗法。但是，这种输血治疗仍存在一定的危险，有研究指出该治疗可能引起肺损伤，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
值得注意时，常用的冰冻血浆与红细胞输入比例为 1:1 或 1:2，但是严格来说，我们并不知道二者的适宜比例。北美和欧洲临床医师在大出血的输血方案上存在分歧，北美的冰冻血浆使用率一直在上升，一些欧洲医生则坚持在合理的检查基础上使用凝血因子浓缩剂。
另一方面，其他临床医师认为在大出血治疗中应补充纤维蛋白原及氨甲环酸，并在必要的时候进行红细胞输注及静脉补液。
纤维蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最终形成纤维蛋白。现在临床上多认为对于大出血应大量补充纤维蛋白原，尽管缺失临床随机对照试验，指南还是推荐给予创伤后出血患者每升 1.5-2.0g 纤维蛋白原，而不是每升 1g。但是，该种方式相比冰冻血液是否能提高生存率，仍缺乏足够的证据。
氨甲环酸应广泛应用于大出血治疗，已经有充分的临床随机对照研究进行证实。
侵入性手术中止血方案
侵入性手术之前使用冰冻血浆，可否确实改善凝血筛查的异常结果，目前证据不足。而且凝血筛查对后续是否出现出血并无预测作用，同时，现在也不无法确定凝血筛查对于冰冻血浆使用的指导意义。
作为一般规则，饮食中摄入维生素 K 对于重症监护出血上有一定的作用。但是，我们仍然缺少足够证据，此外维生素 K 并不能纠正肝病引起的凝血异常。
弥漫性血管内凝血（DIC）
DIC 通常表现为出血症状，约 5%-10% 患者仅有微血栓表现。败血症是重症监护 DIC 的常见原因之一。而治疗 DIC 的基石就是治疗诱发 DIC 的病因。指南推荐的治疗方案为，给予有出血症状的患者输注并更换凝血蛋白及血小板。
DIC 治疗中禁用抗纤溶类药物。虽然对于有血栓表现的患者，一些指南推荐使用一定剂量的普通肝素，但是该方案备受争议，因为我们无法及时观测患者的确切治疗进程，而且肝素可能会造成出血。总的来说，现在尚无足够证据表明需要在 DIC 中使用肝素。
血小板减少
血小板减少多由免疫原因引起。这其中包括因血小板特异性同种抗体引起的输血后紫癜。对于血小板减少患者，主要治疗方案是大量输注血小板，控制出血情况。值得注意的是，并无足够证据证明输注 HPA-1a 阴性血小板治疗效果优于普通血小板。
血栓性微血管病也是血小板减少中常见的症状。由于病情较凶险，因此在诊断后或不排斥该病的情况下，都应进行及时的血浆置换治疗。
各类疾病引起的凝血障碍及出血症状
最后，作者分别阐述了由肝病、肾病、纤溶性出血、血管性血友病等疾病引起的凝血障碍机制，并分析了各自的特点及相关治疗方案。
作者指出，这些疾病的治疗方案仍存在一定的分歧，而且多以临床经验为主，部分缺少足够的临床随机对照试验来证实。因此，开展必要的研究就显得尤为重要。另一方面，作者强调了病因诊断的重要性。