嗓音医学的新进展

张小盒 · 发表于 2014-12-10 18:34

在现代社会中，发声质量已成为衡量人们生存质量的重要指标之一，嗓音医学作为耳鼻咽喉头颈外科学中重要的分支学科，是研究发音的基本原理并探讨发音障碍的病因、发病机制、治疗及预防的学科。其诊断与治疗领域涉及正常嗓音、艺术嗓音、各类发音障碍、吞咽障碍及无喉言语康复等许多领域，并与听力学、语言学、神经病学、心理学、康复医学及音乐艺术等领域有着广泛的联系。
一、目前状况
在全球信息化进程的不断推动下,人类交流的广度、深度不断增加,嗓音疾病的患病率也逐年增加,仅在美国大约有750万人患有程度不同的发音障碍,有8%～9%的儿童存在言语障碍.我国上海15%左右,深圳一项职业发病调查显示,教师的嗓音发病率高达60～70%,我省尚缺乏这方面的统计资料。2007年5月19日中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会在北京召开了2007年全国嗓音医学专家论坛,韩德民主任委员呼吁“着力发展嗓音医学”,并提出逐步完善嗓音医学专业体系,建立专业化的培训体系,是今后努力发展的方向。国际耳鼻咽喉－头颈外科学会将每年的4月16日定为“国际嗓音日”。
二、嗓音医学研究手段：
嗓音产生的复杂性决定研究的多维性,目前主要的研究手段包括形态影像、生理、气流动力学、声学及主观评价等。
（1）形态评估：运用特定方式对喉形态及振动特性进行定量、定性研究。目前有电子喉镜、电子内窥镜、频闪喉镜。
（2）嗓音声学检测分析：近年来, 应用基础学科的发展、计算机及相应的各类专业软件的改进, 为正常及病理性嗓音声学特征的多维分析提供了坚实的保障。目前应用的主要研究参数包括基频、振幅、微扰值基频微扰、振幅微扰、噪声谱谐噪比、标准化噪声能量、共振峰及其特征等。
（3）空气动力学检测：通过对声道气流压及气体容量的测量,确定发音的有效性, 利于了解生理及病理状态下发音的生物动力学改变。
（4）肌电图检测：对喉部在发音、呼吸、吞咽等不同生理活动时,喉内、外肌及其支配神经电生理活动的研究, 判断喉神经、肌肉功能状态, 确定声带运动障碍的性质, 损伤部位、程度及其预后。也为声带麻痹、吞咽障碍、痉挛性发音困难等治疗提供有益的指导。测试的肌肉除喉内肌外, 还包括带状肌、呼吸肌及咽部肌肉等。喉上神经、喉返神经、迷走神经诱发电位及喉神经反射的研究也已不断深入。
（5）主观评价。训练有素的专业人士的“ 耳朵” 最具有辨别能力, 专业人员的主观评价主要根据音调、响度、音质、持续时间判定, 目前目前普遍应用的是日本言语矫正与语音学会提出声音嘶哑的GRBAS评估标准，声音嘶哑总分度G（overall grade degree），粗糙型R（rough），气息型B（breath），无力型A（asthenic），紧张型S（strained）；发音质量另一判定方法为患者的主观满意度，可通过直接询问或特殊设计的问卷进行分级。
（6）其它。动态24小时双探针pH监测, 已应用于研究发音障碍与胃食管反流疾病间的相关性研究,喉部影像学检查有助于音声障碍病因的查找和鉴别诊断。
   三、嗓音内科治疗：以发音休息、药物治疗及嗓音和言语矫正为主。在药物治疗中, 中药治疗是我国嗓音医学领域的一朵奇葩, 在我国已有坚实的基础, 滋养肺肾、利喉开音, 已获得意想不到的功效；嗓音及言语矫正的目的, 在于纠正不正确的发音习惯及方法, 在确定音阈范围的基础上调节患者的起声及呼吸, 充分利用胸腔、喉腔、口咽腔、鼻腔及头颅的共鸣作用, 并通过听觉反射不断循序渐进达到最佳效果, 使一些发音障碍的患者恢复正常, 这也是我国专业工作者探索较多的一个重要领域。
1、消除炎性充血、水肿。抗生素是用于急性感染性炎症，糖皮质激素主要是加强抗炎及减少渗出水肿。理疗用超短波、激光光谱或氦氖激光照射，可改善局部微循环，促进吸收。
2、减轻和消除增生性病变。这里的增生性病变是指声带小结、早期声带息肉样变、局限性增厚等。其病因多为嗓音的误用或滥用所致，如声乐学生或者专业演员的声带小结90％以上是发声方法问题所致，最主要的治疗是改进发声方法，完全的发声休息并不能纠正发声方法，因此是不可取的。
3、减轻和消除疲劳，增加声带张力。声带肌肉疲劳可单发，也可并发于增生性病变，往往和用声不当有关，因此纠正发声方法有更重要的意义。作用于肌肉运动神经终板的拟胆碱能神经药如新斯的明类或加兰他敏等，作环甲膜部注射，0.5mg（加兰他敏为5mg/ml）每日一次，或隔日一次，注射5、6次后，再口服新斯的明类药物维持7～10天。注意：要准备好阿托品注射剂，注射后观察30～60分钟，如果有不能忍受的剧烈疼痛、腹痛等反应，即时肌肉注射0.5mg阿托品用以拮抗。这类药对心血管病或哮喘者慎用或不用。
演员在开演前，因用嗓过多或者刚刚感冒以后，出现发声困难，多为声带边缘水肿和张力减退，作为救急措施可用10％葡萄糖酸钙10ml，地塞米松5～10mg和50％高渗葡萄糖40ml演出前2小时静脉推注，可以保证当天的演出。
4、声带粘膜下出血的治疗。早期主要是止血和促进吸收，可用高渗葡萄糖、钙剂和维生素C等静脉推注，每日一次。后期用蛋白溶解酶离子导入，防止机化，同时应尽可能找出病因，加以处理。
5、喉神经及关节病变致声带运动障碍的治疗。有报告不到10％的喉麻痹病例可能会自然恢复。因此，如能排除直接外伤或肿瘤侵袭，早期也可用内科治疗，除神经营养药物外，可以新斯的明环甲关节部（喉返神经进喉处）注射。
6、功能性发声障碍，包括癔症性失声、痉挛性发声障碍、音调异常等，主要和首先应行发声矫治。
7、咽喉反流（laryngopharyngeal  reflux ,LPR）的治疗。近年不少文献报告胃食管反流病致LPR或称后部喉炎，并涉及发声障碍者，占所有喉病患者的比率高达50％。①改善饮食习惯:入睡前3 h 禁食水;进食不要过饱,饭后不要立即躺下;低脂饮食,避免油炸食品;不要饮用咖啡、茶和苏打饮料,免食巧克力、薄荷;避免进食含咖啡因的食物和饮料;戒酒。②改善生活方式:睡眠时抬高头位10～15 cm (有夜间返流时) ;避免穿紧身服;戒烟。③ 药物治疗:用质子泵抑制剂奥美拉唑。④严重的咽喉反流要行手术治疗。
8、发声治疗。特别需要提出的是发声训练,它是多数发声障碍的唯一治疗措施,即使是嗓音外科领域,围手术期的发声训练也越来越受到重视。遗憾的是,目前国内尚缺乏言语病理学专业和专职的言语病理师,多数依赖临床医生或护师的零星了解,期望不远的将来有所改观。
  四、嗓音外科治疗
（一）嗓音显微外科手术（发声显微外科）
20世纪90年代初，嗓音显微外科概念的提出，使嗓音外科治疗的精度和广度进一步拓宽。嗓音显微手术是在显微镜或内镜下利用显微器械或激光技术，最大限度保留声带独特的分层组织结构的外科手术，目的是在切除病变的同时改善和恢复发音功能。
1、术前评估：很多嗓音疾病和全身状况和其他系统病变密切相关，因此，全身和专科检查都很重要。
   全身情况评估：①了解发音障碍与职业、年龄、性别及发声习惯等诸多因素的关系；②激素水平与嗓音疾病的关系，如一些女性患者月经前发音障碍加重明显，声带局部明显充血或出血，此时手术应暂缓；少数患者（例如声带任克水肿）可能同时合并甲状腺功能减低，对这类可疑患者术前应行相应检查及对症治疗；③变态反应因素；④心理因素也应同时考虑，还应告知患者手术远期效果及恢复时间；⑤对于有咽喉反流征象的患者，手术前、后抗反流治疗尤其重要。
   2、适应证：包括喉良性增生性病变、喉良性肿瘤、喉淀粉样变、癌前病变及早期声门癌、喉狭窄、双声带麻痹、声带瘢痕、喉蹼、声带沟及粘膜桥等。但是否选择手术治疗要进行综合评价。例如声带小结首先要解决的是矫正不良的发音习惯，只有保守治疗无效才考虑手术。儿童声带小结应选择保守治疗。声带接触性肉芽肿的诱因很多，与返流性咽喉炎关系密切，因此手术不是首选治疗。声带沟手术属于功能性手术，应严格掌握手术适应症。我们对Ⅱ-Ⅲ型声带沟同时声音嘶哑程度为中度以上者才考虑手术，且手术必须获得患者的认同。
3、嗓音显微外科手术方式：手术原则是充分暴露病变区域，镜下精细操作，严格保护正常组织结构。
手术方法的选择有赖于嗓音外科医师的经验及专业化程度，也要考虑病变程度和镜下暴露程度等。“冷器械”手术应用显微器械进行操作，最常用的黏膜瓣技术（内侧黏膜瓣法、外侧黏膜瓣法）避免简单地去除病变，防止黏膜等组织的过度切除。声带黏膜缝合技术应用也是促进术后愈合的一种尝试。10余年来CO2激光嗓音显微外科手术在我国广泛开展，对于声带良性增生性病变及喉部良性肿瘤，手术可恢复良好的发音功能；对喉狭窄及双声带麻痹治疗，在维持呼吸道通畅的同时可保留患者发声治疗。内镜下激光声带切除手术治疗癌前病变及早期声门癌局部控制率，5年生存率与放疗、喉裂开声带切除相同，并可以最大限度保留喉功能。
  4、并发症：
   除显微手术常见的并发症外，还包括激光手术并发症及局部瘢痕形成、声带粘连等引起发音质量下降的较严重并发症。由于咽喉部各类手术的广泛开展，医源性损伤不断增加，喉瘢痕、粘连的发病率也在增加，在关注患者呼吸道的同时，不能忽视发音功能的保全与恢复。
5、术后处理：①局部雾化治疗；②根据不同病变情况选择绝对发音休息或相对发音休息，不可一概而论；③对于用声不当引起的发音障碍，手术前后还应辅助进行发音训练，我国这方面的工作还比较薄弱。
关注问题：1、禁声时间:依照传统习惯,术后嘱患者禁声1～2 周,也有人提出禁声半个月。但学者在实践中发现,禁声时间太长,再让患者发声时,往往患者只能发出耳语声,有的甚至失声,此时再纠正发声相当困难。究其原因可能是因为禁声期过长,导致了对大脑功能的反抑制,是一种“人为因素”造成的发声心理障碍。因此,现在主张除声带手术创面较广的病例外,常规术后发声处方为“三、四、七”,即术后三天禁声,四天开始逐渐练声,七天开始正常发声,两周后可从事正常工作,包括专职嗓音工作者如演员、播音员、教师等。2、发声音调:开始让患者发声时,医生总是习惯于让患者“小声”或“低调”,但实践已经证明,音调过低时,则需要额外的肌肉张力,以保持必要的声带长度和体积来调整音调,这样做反而会加重声带的负担,不利于创面的愈合和松软。基于上述原理,开始发声时,要求患者保持正常音调和音强,但声时不宜过长,循序渐进即可。3、发声矫治：术后约有20 %的患者仍有发声障碍,表现为持续音哑,音调沉闷,有些演员音调上不去,有些教师讲课时感到发声疲劳等。喉科检查显示原发病变彻底切除,声带形态恢复正常,声门闭合良好或稍有裂隙。面对患者的渴求医生会采取各种治疗措施,诸如无止境的声休、喉封、雾化、推拿、按摩以及中药等,但收效甚微,此时医生已感力不从心,束手无策,对此唯一正确的选择是进行发声矫治。
（二）、声带注射填充喉成形手术
目前声门闭合不良主要的外科治疗包括声带注射、填充手术，喉框架手术及神经修复手术等。声带注射填充喉成形手术是指根据声带不同性质的缺陷，将自体或异体物质注射或填充至声带不同层次或间隙内，以恢复声带振动特性，改善声门闭合状况，恢复较好嗓音及吞咽防护功能。由于操作简便，疗效好，创伤小，近年来已被广泛应用于声门闭合不良的治疗。
1、术前嗓音功能评价：包括发音障碍的主、客观评估及气流动力学评估；频闪喉镜检查有助于进一步评估声带振动特性及声门闭合程度，确定填充部位、填充物质及填充量；喉肌电图对于原因不明声门闭合不良的诊断具有其独特的价值，可明确病变性质，有利于治疗方案的制定及评价预后；诊断性试验包括杓状软骨触诊、甲状软骨按压试验等；其他检查包括影像学检查、肺功能检查等。
2、手术选择：根据病变程度、注射物质及注射部位分为声带内侧及声带外侧注射。声带内侧注射是将胶原、透明质酸等小颗粒物质注入声带固有层，矫正固有层局部缺陷或瘢痕。声带外侧注射是将脂肪、筋膜及明胶海绵凝胶等大颗粒物质注入声门旁间隙，主要应用于单侧声带麻痹及声带萎缩引起的明显的声门闭合不良。对于声带沟等固有层缺陷明显者，可以在固有层内填充筋膜或胶原，同时在声门旁间隙注射脂肪。
（三）、喉构架手术（laryngeal  framework surgery,LFS）:是指实施于喉的软骨框架和（或）通过喉构架内插入肌肉的一类手术。手术目标是：①改变声带位置（不是改变声带的体积，有别于声带注射膨隆术），达到改善声带闭合，扩大（或减少）声门裂隙的目的；②改变声带的张力，用于矫正双侧声带的不对称、不平衡性，通过声带张力的增加（或减少），改变音调的高低。
喉构架手术包含有不同功能的四大类喉成形术：接近性喉成形术；扩展性喉成形术；松弛性喉成形术；紧张性喉成形术。
（四）喉切除术后发声重建：无喉者（喉全切除术患者）言语康复问题也是属于嗓音医学的研究范畴。目前认为,食管音首选,辅以食管或咽瘘技术、发音管、电子喉或气动喉等。此外,喉部分切除术后,部分患者可施行注射成形术等改善发声质量。
（五）喉神经再支配：　喉失神经支配后引起的单侧或双侧声带麻痹一直是嗓音医学和喉科学研究的重要内容。尽管已有各种改善嗓音的手术,但神经再支配总是理想和被期盼的手术方法,无数学者为此作了很多努力,也有一些取得了一定的效果。但总体而言,疗效尚不肯定,有待更多基础和神经学科的突破。
五、艺术嗓音：为嗓音医学中的独特一枝, 致力于专业用声人员发音障碍的诊断、治疗及预防, 与声乐、戏曲、戏剧、语言、语音、心理、教育等学科有着广泛的联系。对于专业用声人员不同声区、不同年龄、不同用声手段独特的呼吸支持、起声特点, 声学特征及构音结构的分析、研究, 已成为热点, 同时也为艺术家们嗓音的训练及保护提供科学、系统的指导。