38例老年胸骨后甲状腺肿瘤临床治疗体会

张小盒 · 发表于 2014-12-10 17:31

  胸骨后甲状腺肿瘤因其部位隐蔽，早期发现困难。特别是老年患者，因肿瘤时间长，与上纵隔关系密切，而且伴发疾病多，给外科手术治疗带来一定困难。我院自2002年8月－2008年8月共完成各类甲状腺肿瘤手术1142例，其中老年胸骨后甲状腺肿瘤38例，占3.3％（38／1142）。现将资料总结报告如下：
1. 资料与方法
1.1  临床资料
38例患者中，男性11例，女性27例。年龄60－82岁，平均67.5岁。发生于甲状腺右侧叶24例，左侧叶14例。病史最短1.5个月，最长36年。平均8年9个月。吞咽时发现肿物21例；因呼吸困难、胸闷、憋气就诊，查体发现气管偏移，经B超检查确诊7例；因呼吸困难并窒息，在急诊室拍胸片证实甲状腺肿瘤压迫致气管偏移并狭窄4例；因发烧伴左侧颈部疼痛，CT扫描提示左侧上纵隔占位2例；胸外科确诊为胸骨后甲状腺肿瘤2例；体检发现2例。38例中26例伴有不同程度气管移位狭窄。肿瘤最大约14×10×8.0cm。胸骨后甲状腺肿瘤Ⅰ型30例，Ⅱ型8例。术前伴有糖尿病，长期服药治疗者11例；心电图提示冠状动脉供血不足22例；伴有高血压病8例；伴脑栓塞后遗症4例；伴慢性哮喘4例。术后病理证实：结节性甲状腺肿23例，甲状腺瘤9例，甲状腺脓肿2例，甲状腺乳头状癌4例。
1.2  手术方法：
38例患者，全麻30例，局麻＋同侧颈丛麻醉8例。全组病人均采用颈部低领式切口入路完成手术。颈前带状肌是否横断视肿物的大小，显露的难易而定。甲状腺上动脉、中静脉的处理同一般甲状腺切除。甲状腺下极的显露首先用手指沿甲状腺真假被膜间进行钝性分离，然后采用“共力牵引”法，即用7号线在肿物下极同一平面上作2－3个“8”字缝合，将缝合线的尾端一起并拢共同牵引，将下极拖至颈部，直视下断扎甲状腺下动脉的前支，一般不做主干结扎，避免影响甲状旁腺及喉返神经的血供。因为单侧的甲状腺肿物下极多数情况下位于主动脉弓或锁骨下动脉后方，忌用暴力分离，多无静脉损伤之虑。对于囊性肿瘤适当穿刺放液，缩小体积，在保持适当张力下切除肿瘤，既扩大了术野，也方便解剖。甲状腺的恶性肿瘤，在肿瘤拖出后常规进行喉返神经的解剖显露，直视下进行肿瘤切除，避免损伤喉返神经。对上纵隔显露困难者采用咬除部分胸骨及锁骨的方法，方便了上纵隔暴露，在不劈开胸骨的情况下完成手术。
1.3  结果：本组38例均采用颈部低领式切口＋“共力牵引”完成手术，其中4例甲状腺癌患者分别为：3例T3N1M0,1例T2N1aM0。术前针吸活检诊断明确。术中因暴露上纵隔而部分切除了胸骨及锁骨，手术顺利，无手术并发症。
2.讨论
2.1 老年胸骨后甲状腺肿瘤的临床特点及诊断
胸骨后甲状腺肿瘤发病率为0.02％－0.5％，占所有甲状腺切除术的3％－21％［1.2］。胸骨后甲状腺肿瘤因其部位隐蔽，早期发现困难，当疾病发展到一定程度，或出现吞咽困难、呼吸不畅等临床症状，或出现其他并发症时方来就诊。本组中有4例因突然窒息进行抢救时被确诊，胸片证实气管受压移位，气管管腔狭窄小于0.6cm。因此对老年患者出现的吞咽异物感或呼吸不畅，不明原因的声嘶应高度警惕有胸骨后甲状腺肿瘤的可能，除给予认真的物理检查外，必要时应行甲状腺的B超检查或胸部正位片以了解甲状腺的大小及位置，气管有无受压移位，有条件的应给予上纵隔CT或MRI扫描。一旦明确胸骨后甲状腺肿瘤，不论性质如何均应积极采取手术治疗。
2.2  低位领式切口＋“共力牵引”在胸骨后甲状腺术中的应用
胸骨后甲状腺肿瘤的手术入路历来有不同看法，以往胸科医师强调开胸或胸骨劈开入路，并指出这一类甲状腺肿在上纵隔有供应血管。但多数人[1，2]认为一般可经颈部手术切除，不必劈开胸骨。临床资料显示，胸骨后甲状腺Ⅰ、Ⅱ型较常见，占98%以上[3]。因Ⅰ、Ⅱ型甲状腺肿瘤坠入上纵隔与自身重力和胸腔内负压有关，下极多有完整包膜，甲状腺的血供仍为甲状腺的上下动脉，与上纵隔的血管很少发生供血关系。也有人主张当肿物侵入上纵隔过深或肿物太大难以从颈部切除时，应劈开胸骨[4]。本组38例除4例因甲状腺癌需清扫上纵隔淋巴结而咬除部分锁骨及胸骨外，其余均经颈部低领式切口完成手术。临床实践表明胸骨后甲状腺的良性肿瘤，采用颈部低领式切口入路，为胸骨后甲状腺肿瘤切除提供了方便，减少了不必要的创伤，缩短了手术时间。对于肿瘤坠入上纵隔较深，手指钝性分离难以从下极将肿瘤抬起时，我们采用“共力牵引”法【5】，有效地避免了强行分离造成的组织血管撕伤出血及单针缝合所致的甲状腺实质割裂出血。方便了肿瘤下极的游离。对甲状腺的恶性肿瘤，侵入上纵隔较深，充分显露确有困难，可采用锁骨及部分胸骨咬除完成手术。对于单侧的甲状腺肿物同时伴有峡部肥厚的病例，术中首先切断甲状腺峡部，有利于甲状腺下极的拖出。较大的甲状腺囊性肿物，一般不需横断颈前带状肌，适当的穿刺放液，缩小肿物的体积，利于肿瘤的切除。
2.3 胸骨后甲状腺肿瘤术中喉返神经的显露与保护
胸骨后甲状腺肿瘤因下极部位低，肿瘤时间长，周围粘连重，故采用“共力牵引”时容易对喉返神经造成牵拉损伤。因此在采用“共力牵引”时应对伴随甲状腺下动脉一起抬起，尤其是颈总动脉平面以下气管食管沟的条索状物进行仔细解剖，密切观察其有无搏动以及与甲状腺下极的关系，在确认为下动、静脉前不要轻易横断，对疑似喉返神经应进行跟踪探查，必要时以颈总动脉内侧为标志，向下探查，确定喉返神经与主动脉弓或锁骨下动脉的关系，（喉不返神经例外）多能明确。然后直视下避开神经进行肿瘤切除，能有效预防神经损伤。
2.4 颈部低领式切口入路的术前准备
胸骨后甲状腺肿瘤采用低领式切口入路完成手术，已被临床证实具有方便、创伤小、省时的优点，然而，上纵隔有多组神经血管分布其中，解剖结构复杂，若术中一旦损伤大血管，后果不堪设想。因此笔者认为：术前应作好如下准备：1.术前应行上纵隔CT或MRI扫描了解肿瘤与颈根部及上纵隔大血管的关系；2.术前请胸科会诊，作好胸骨辟开的准备，备好器械；3.选择好麻醉方式。老年患者伴发疾病多，对手术耐受程度差，因此尽量选择全麻插管。4. 有效控制伴发疾病。
2.5 老年胸骨后甲状腺肿瘤手术的抉择
笔者认为：老年胸骨后甲状腺肿瘤无论良恶性一旦确诊应首选手术治疗。因为：1.胸骨后甲状腺肿瘤易对气管、食管产生压迫，且无有效的药物治疗；2.多数情况下能通过颈部低位领式切口入路完成手术，创伤小，时间短，并发症少；3. 伴发疾病为老年患者长时间择期手术增加了风险。然而对于晚期胸骨后甲状腺恶性肿瘤，术前检查提示肿瘤与周围组织或血管有粘连估计手术难度较大的，其手术入路有待进一步探讨。