甲状腺良性外科疾病手术零并发症临床探讨

张小盒 · 发表于 2014-12-10 17:30

甲状腺良性外科疾病是临床常见病。治疗方法已在基层医院广泛普及，手术及术后并发症呈逐渐下降趋势。随着手术方式的确定，操作技术的日臻娴熟，实现良性外科疾病手术零并发症，已经成为甲状腺专科医生需要探讨的课题。我院自2002年8月至2008年11月共完成甲状腺各类手术1186例，其中甲状腺良性疾病982例，未发生明确的并发症。现就并发症的预防方法进行探讨。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
本组982例，男性235例，女性747例，年龄11-82岁，平均年龄42岁。其中结节性甲状腺肿618例；甲状腺瘤212例；甲状腺功能亢进42例；桥本氏甲状腺炎54例；化脓性甲状腺炎2例。胸骨后甲状腺肿瘤34例，肿瘤分布情况，双侧716例，单侧255例。本组病例均有病理诊断。二次甲状腺手术210例。
1.2 手术方式：双侧甲状腺叶大部切除术598例；一侧腺叶切除+对侧腺叶部分切除316例；喉返神经解剖显露1326例，其中解剖316例，显露1010例，右侧喉返神经位于颈总动脉沟内86例，占6.2%。双侧腺叶近全切除术28例；一侧腺叶部分切除+峡部切除术40例。
1.3 结果：本组无输血病例，术后3例出现切口脂肪液化，积液1.5~2ml占0.31%，切口局部敞开换药2-3天切口愈合。未出现其他并发症。
2. 甲状腺手术主要并发症的预防
2.1甲状腺术中出血的预防
甲状腺血供异常丰富，当功能改变或生长肿瘤而致甲状腺肿大时，组织脆性增加，一旦发生术中出血，处理常比较棘手，如果不能有效地控制出血，在模糊的术野中操作容易引发其他并发症的发生。为了减少术中出血笔者认为预防应分为3个步骤：①术前预防：对于甲状腺肿瘤较大或功能性甲状腺疾病，术前提倡常规服用碘剂，因为碘剂能抑制蛋白水解酶使甲状腺素释放减少，从而使甲状腺变小、变硬，有利于术中操作。同时对于长期服用活血药物或应用抗凝药物的患者，至少应在停服药物2-3周后，方可考虑手术。②术中预防：甲状腺术中有效地预防和控制出血，是手术成功的基本条件，其方法是对甲状腺的主要血供进行处理。甲状腺上动脉的处理是控制术中出血的主要步骤，在具体方法上笔者提倡采用血管的“骨骼化”暴露和“无张力”切断。这样做一方面可减少损伤邻近的神经，更主要的是血管结扎确实，避免了血管钳的弹脱而至血管回缩出血。甲状腺与气、食管间的交通支供血，常是不容忽视的问题，有时虽然主要血管处理的非常好，但在切除甲状腺时仍会遇到难以控制的出血。因为后方邻近喉返神经，更不能盲目钳夹，因此我们采用指压法止血，由助手屈曲食指，由甲状腺的外侧后方平行向气、食管方向推压，阻断其交通支血供，甲状腺残面在直视下进行缝合止血，收效很好。③术后预防：当肿瘤已经切除，术腔出血的预防显得尤为重要，因为术后出血常是造成病人窒息的主要原因。我们常采用两种方法。一是在手术结束术腔盐水冲洗的同时嘱病人咳嗽，检查创面有无渗血或回缩血管的出血（局麻）；或通过胀肺（全麻），检查有无创面出血。二是放置引流管，确保创面渗液能够有效地引流。
2.2喉返神经损伤的预防
喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，一旦发生常给患者生活、工作及精神带来重大影响。尤其是良性疾病，也容易产生或加重医患矛盾。近来在甲状腺手术中解剖喉返神经预防损伤，在业界已成共识，不失为一种有效的方法。对于喉返神经的显露途径除常规采用的沿甲状腺下动脉途径，甲状软骨下角途径，峡部至气管食管途径外，作者认为将颈总动脉作为寻找喉返神经的另一条途径。因为迷走神经绕过主动脉弓及锁骨下动脉上行，因此喉返神经应位于颈总动脉水平面以下，特别是在右侧，喉返神经常位于颈总动脉内侧，而非气管食管沟，将颈总动脉作为标示寻找，更方便快捷，而且出血少。本组982例均采用了术中喉返神经的解剖或显露，在具体实施中我们主张对于一侧腺叶部分切除时，仅作喉返神经的显露，这样不对神经的血供产生任何影响，也无因游离后瘢痕形成对喉返神经造成压迫之虑。对于一侧腺叶全切的患者我们采用全程解剖，将喉返神经沿甲状腺后被膜向下推开，直至确定神经入喉方切除肿瘤。切除肿瘤时忌用电刀，以防热传导造成神经损伤。
2.3喉上神经损伤的预防
喉上神经损伤虽然产生的后果不像喉返神经那么严重，其自身代偿的结果比喉返神经损伤的效果明显，然而损伤后出现的呛咳（内支损伤）和音调变低（外支损伤），常使病人早期出现精神紧张，对于特殊专业的患者也将使日后的工作受到影响。笔者认为喉上神经损伤的预防除了常规沿用的处理甲状腺上动脉时应靠近甲状腺外，应该重视甲状腺上动脉内侧间隙的解剖和利用，甲状腺上动脉与甲状腺软骨板之间存在有一个潜在的间隙，在游离和结扎甲状腺上动脉时首先应在上动脉的内侧找到该间隙，沿该间隙游离至甲状腺上极的后方，在游离过程中，靠近甲状软骨板出现的条索状组织不要轻易剪断，以防损伤喉上神经。使甲状腺上动脉呈“骨骼化”显露后靠近甲状腺上极处理上动静脉能有效地预防喉上神经损伤。当二次手术局部粘连较重时，我们提倡沿甲状腺上极外侧靠近甲状腺进行离断，也可避免喉上神经损伤。
2.4甲状旁腺的保护
甲状旁腺位于甲状腺外科被膜与甲状腺真被膜之间，由于体积小有时很难与脂肪组织进行辨别，保留后被膜的甲状腺部分切除，多无旁腺损伤之虑。当行一侧腺叶切除或二次手术局部粘连较重，要确保旁腺不损伤实属不易。我们体会有两点，一是确保旁腺不被切除，熟悉位置和识别正常旁腺是首要的条件，在甲状旁腺的解剖位置上处理甲状腺时，对可疑旁腺组织要填重切除，疑似组织作术中冷冻，以防误切。二是尽量保留甲状旁腺的血供，良性肿瘤保留甲状腺后被膜，是保留甲状旁腺血供的最好举措，如病情需要行一侧腺叶切除时，甲状腺下动脉的后分支要尽量保留。如无术中冷冻条件，可将切除的疑似甲状旁腺组织埋入胸锁乳突肌中。亦可视为一种方法。
2.5其他并发症的预防
甲状腺手术并发症的预防重点集中在术中安全和功能保护上。看似简单的并发症也容易给患者造成心理伤害。本组出现的3例切口脂肪液化可能与患者肥胖、电刀使用、缝合技术有关，如果关闭切口前将电切所致的碳化脂肪及失活组织清理冲洗干净、皮下组织缝合严密是安全可以预防的。
甲状腺功能减退是甲状腺术后可能出现的远期并发症，因此对其良性肿瘤术中尽可能多的保留正常组织，对维持甲状腺的正常生理功能、避免甲状腺功能减退是有必要的。
3.结论：
甲状腺良性外科疾病的手术治疗是一项有100余年历史的手术方法，技术也日臻成熟，虽然内镜下手术以及小切口内镜辅助手术应运而生，但传统手术仍是现阶段良性肿瘤不可替代的治疗方法，本文作者结合多年甲状腺手术的临床体会，对手术中可能发生的并发症就其操作方法，如何预防从而实现零并发症分别进行了叙述，其方法简便、实用，有利于在基层推广。