甲状腺肿瘤累及气管的处理16例分析

张小盒 · 发表于 2014-12-10 17:13

[摘要]
目的：探讨甲状腺肿瘤累及气管的治疗方法。
方法：回顾性地分析了16例甲状腺肿瘤累及气管的治疗的临床资料。
结果：11例甲状腺良性肿瘤长期压迫气管致气管软化而行气管悬吊术；另5例甲状腺恶性肿瘤侵犯气管者，2例因肿瘤与气管壁粘连将肿瘤从气管壁上削除，2例行颈段气管袖状切除及气管端端吻合术，1例行气管部分切除术及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术。有5例行气管切开术，术后均顺利拨管，所有患者术后均恢复良好，未见气管狭窄及呼吸困难。
结论：根据甲状腺肿瘤的性质以及累及气管的程度和范围，采取相应的手术方式，可达到彻底切除肿瘤，减少复发，保留喉气管功能和延长生存期的目的。
  [关键词] 甲状腺肿瘤；气管；治疗
  [中图分类号] R736．1  文献标识码：A
甲状腺肿瘤无论良性和恶性只要累及气管使手术难度加大，肿瘤能否彻底切除及受累及气管的处理，直接影响到患者的预后和生存质量。我科于2000年2月至2006年1月收治的甲状腺肿瘤中有16例累及气管均予以相应的处理，取得了良好的疗效。现报告如下：
1  资料与方法
1．1 临床资料
本组16例患者，男性7例，女性9例，年龄38岁～69岁，平均49岁。病程1年半～20年。临床主要表现为颈部肿块、声嘶、咯血及呼吸困难等。全部病例入院后均行颈部CT及B超检查，11例甲状腺良性肿瘤显示气管明显受压、气管腔变窄，5例甲状腺恶性肿瘤显示侵犯气管；5例甲状腺恶性肿瘤颈部B超及增强CT均未显示颈淋巴结肿大。巨大结节性甲状腺肿7例，巨大甲状腺腺瘤4例，甲状腺乳头状腺癌2例，甲状腺未分化癌3例。
1．2 方法
11例巨大甲状腺良性肿瘤完整切除后因气管软化而行气管悬吊术；2例为甲状腺乳头状腺癌与气管壁粘连紧密将肿瘤从气管壁上削除；另3例均为甲状腺未分化癌侵犯气管，2例行气管袖状切除及端端吻合术，1例行气管部分切除及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术。术后均长期口服甲状腺素片，甲状腺未分化癌患者术后予放疗或化疗。
1．3 典型病例
病例一：患者，女，69岁，因“发现颈部肿块20年”入院，颈部CT检查示：甲状腺肿瘤达胸骨后，气管受压凹陷且向左移位。于2005年7月15日入住我科后诊断为“甲状腺肿瘤”，于2005年7月21日在全麻下行“颈部及胸骨后甲状腺肿瘤切除及气管悬吊术”，术中见肿块约10×6×5cm3，自环状软骨以下气管（包括环状软骨）向左侧明显移位，气管压扁约6个气管环，塌陷，将气管环（塌陷处）向右侧胸锁乳突肌处缝合2针，予以悬吊，手术顺利,术后无呼吸困难，术后病理示：“右”结节性腺瘤性甲状腺肿，随访近1年患者恢复良好，正常工作生活（图1-2）。
病例二：患者，男，41岁，于2006年1月15日因“运动后呼吸不畅1年半，伴声嘶半月”入院。外院颈部CT及增强CT检查示：甲状腺左叶占位性病变，伴气管侵犯。动态喉镜见左侧声带固定。于2006年1月19日在全麻下行“左侧甲状腺肿瘤及腺叶切除+颈段气管袖状切除术＋气管端端吻合术＋气管切开术”，术中见肿块约5×4×3cm3，左侧甲状腺肿瘤包绕气管2～7气管环左半周并侵犯气管左侧，向后达膜部，与食道尚有间隙，喉返神经包绕在肿瘤中，将2～7气管环左侧一并切除，游离气管下端，与气管断端上部吻合，于8～9气管环处行切开，手术顺利，病理示“左”甲状腺侵润性低分化鳞癌，于1月28日出院，出院后十天顺利拔管，患者无呼吸困难，后于外院行放疗，随访9月患者仍健在（图3-4）。
病例三：患者，女，46岁，于2002年3月30日因“持续性声嘶1月余”入院。外院颈部CT及增强CT检查示：甲状腺左叶占位性病变，伴气管及周围侵犯。间接喉镜见左侧声带外展固定。于2002年4月03日在全麻下行“左侧甲状腺肿瘤及腺叶切除＋气管部分切除术＋左侧胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术＋气管切开术”，术中见肿块直径约4cm，左侧喉返神经穿行于肿瘤之中，且侵及气管全层，切除部分气管壁（1～6环）后，见气管壁缺损达5×3cm2，遂予胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复，再于7～8环间行气管切开，手术顺利，术后患者恢复良好，病理示“左”甲状腺侵润性低分化鳞癌，术后3个月顺利拔管，无呼吸困难，后于外院行化疗，随访仍健在。
2  结果
11例气管悬吊术及2例肿瘤“削除”术者术后未见气管狭窄； 2例颈段气管袖状切除术及气管端端吻合术者，术后十天左右顺利拔管；1例气管部分切除及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术者术后3个月拔管，3例患者术后均无吻合口漏，无气管狭窄及呼吸困难；术后随访9个月～6年患者均恢复良好。
3  讨论
甲状腺其解剖位置、结构特殊，当其发生甲状腺肿或肿瘤病变时，部分患者可由此产生对毗邻气管侵犯、管外压迫或受压后气管软化而出现高位气管狭窄[1、2]。气管软化主要是甲状腺巨大良性肿瘤长期压迫气管，致使局限性凹陷，气管软骨环退行性变，当肿瘤切除后气管失去粘连支撑，如处理不当，可立即出现窒息而危及生命。气管悬吊术是治疗气管软化最有效的方法，根据气管软化的范围大小，作不同平面、不同方向的悬吊。且按以下原则：(1)悬吊线的方向必须与软化的气管面垂直；(2)软化气管壁悬吊线的多少和拉力必须能使气管软化段全部拉起；(3)缝合软化气管壁时，缝针不要穿透气管全层，以免出现气管漏；(4)经有效的悬吊后仍有呼吸道阻塞时，应行气管切开。本组11例气管软化均为甲状腺巨大良性肿瘤长期压迫气管所致，采取气管悬吊术，术后均无呼吸困难。
甲状腺恶性肿瘤侵及气管者，根据肿瘤侵犯气管程度和范围的不同，采取不同的处理方式。若肿瘤侵犯接近气管软骨的外软骨膜，但未侵犯软骨环或软骨环间隙，仔细的剥离可完整切除肿瘤，对预后没有很大的影响[3]。本组2例为甲状腺乳头状癌与气管壁粘连紧密，术中通过电刀锐性将肿瘤从气管壁上削除，术后患者恢复良好，随访5年无复发或转移。以往对于侵犯气管较深或侵入气管腔内的甲状腺癌，大多行残留部分癌肿的姑息性切除及术后辅助放疗[4]。随着现代手术技巧的提高及对疾病的再认识，发现浸润气管是甲状腺癌常见的死亡原因，甲状腺连同受累组织一同切除不增加手术的风险，完整切除有助于提高患者的生存率，所以对侵犯周围器官的甲状腺癌行受累脏器一并切除已被越来越多的学者支持[4～7]。目前常用的气管缺损修复方法有气管端端吻合、肌骨膜瓣修复或人工气管移植等，具体修复的方式应由病变侵犯气管的范围决定。本组3例均为甲状腺未分化癌侵犯气管，2例行气管袖状切除及断端吻合术，另1例行气管部分切除及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术，3例患者术后均无气管漏，顺利拔除气管套管。行气管袖状切除端端吻合要求断端有良好的血运，且张力不能过大，要对气管断端充分游离[3]。而胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣具有良好的生物相容性，质地坚韧而富有弹性，可无张力地与周围气管壁紧密缝合，并能抵抗呼吸道压力变化，不塌陷，能提供永久性支架功能，其气管面会有正常黏膜覆盖[8]，是修复气管缺损的较好选择之一，本组有1例行此术式，效果较好。甲状腺未分化癌由于恶性程度极高，手术不易切尽，生存大多不超过半年，外科医生不愿手术，只做放化疗等姑息性治疗，本组有3例甲状腺未分化癌经局部完整切除，术后放疗或化疗，均获得9个月以上生存，呼吸进食均正常，能进行家务和轻体力劳动，提高了患者的生活质量。