易误诊为睡眠呼吸暂停综合征的常见疾病

张小盒 · 发表于 2014-12-9 15:47

【摘要】
目的　分析误诊为SAS的原因，增强对SAS的认识。
方法　报道6例误诊病例，并对误诊原因和鉴别要点进行讨论。
结果　易被误诊为SAS的疾病有焦虑性、抑郁性神经症、慢性心功能不全、发作性睡病和甲状腺机能减退。误诊原因：⑴对打鼾、憋气、嗜睡等症状缺少进一步分析。⑵专科医生缺少相关学科的知识。
结论　了解误诊为SAS的常见疾病及误诊原因，可减少误诊的发生。
【主题词】睡眠呼吸暂停综合征；误诊；焦虑性、抑郁性神经症；慢性心功能不全；发作性睡病；甲状腺机能减退。
既往由于对睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS）认识不足，常把其并发症作为首要诊断，而漏诊了原发症SAS。近几年，SAS已受到广泛重视，因睡眠打鼾、憋气就诊的人数逐年增加，随之，误诊的病例亦增多。现将近一年来，临床工作中遇到的误诊为SAS的6例病例分析如下。
1　临床资料
1.1　一般资料　本组男4例，女2例，年龄33－58岁，平均年龄41岁，均经耳鼻喉科诊断为SAS。本组病例均有睡眠打鼾和白天困倦等临床症状。其中2例有夜间憋醒，醒后胸闷、气短、紧张，难再入睡等症状，1例日间困倦，伴有明显情绪低落等精神抑郁症状，1例白天嗜睡，并有睡眠幻觉和情绪激动时猝倒的病史，另2例分别伴有活动后心慌、气短和明显的四肢无力，游离T3、T4降低，促甲状腺素显著升高等表现。
1.2　误诊情况　依据《睡眠障碍国际分类》和美国《精神障碍诊断和统计手册（DSM－IV）》，确诊为焦虑性神经症2例，抑郁性神经症合并轻度SAS　1例，发作性睡病1例，冠心病心功能不全1例，甲状腺机能减退合并中度SAS　1例。
1.3　多导睡眠图检查　本组病例均进行了多导睡眠图检查，结果显示4例正常，1例符合轻度SAS，另1例符合中度SAS。
2　结果
2例焦虑性和1例抑郁性神经症患者经用抗焦虑、抗抑郁药治疗，夜间不再憋气，睡眠和情绪明显好转。1例发作性睡病以采取安全保护措施，避免发生意外为主，必要时用中枢兴奋剂治疗。1例甲状腺机能减退患者，经用甲状腺素片替代治疗，甲状腺功能明显改善，睡眠时打鼾减轻，多导睡眠图监测显示睡眠结构改善，呼吸暂停消失。1例冠心病心功能不全患者经心内科对症治疗后症状消失。
3　讨论
3.1　误诊分析　SAS是一种影响人体多个器官、多个系统的疾病，既可能因只注意到其并发症而漏诊，也可能把与其有相似症状的其他疾病误诊为SAS。已有多篇文献报告把SAS误诊为原发性高血压、冠心病、心律失常、神经官能症、哮喘等疾病，误诊的原因主要是由于对SAS的认识不足 [1]。
近几年来，随着对SAS认识程度的提高和因打鼾、憋气就诊人数的增多，又出现了一个把非SAS误诊为SAS新问题，其原因在于：①对临床症状缺少进一步分析　打鼾、憋气、嗜睡是SAS的三大主要症状，但有此症状者并不都是SAS，本文报告的病例均有与SAS相似的症状，但进一步分析二者是有区别的，比如SAS病人的打鼾是断续有间歇的，而非SAS的病人打鼾是连续均匀的，SAS夜间醒后无症状或憋气迅速缓解。而非SAS醒后有胸闷、气短、心慌、紧张等植物神经功能失调的症状。②缺少相关学科的知识　SAS是与呼吸科、耳鼻喉科、心内科、神经内科、内分泌科、口腔科等多个学科相关联的一种疾病，若不了解相关学科的有关知识，只在本专业范围内考虑就会发生误诊。本文报告的误诊病例，则是由于耳鼻喉科医生对其他学科了解不足，思路局限于本专业范围内而造成的。
3.2　误诊预防
SAS的特点是病因复杂，临床症状和并发症多，涉及临床多个学科，漏诊和误诊的机率较大。针对上述特点应采取的防范措施为⑴要了解相关学科的相关知识　专科医生在诊断SAS时，不要只局限在本学科和本专业范围内考虑，要依据SAS与相关学科疾病的鉴别要点，进行区分和诊断。慢性心功能不全患者约40-60%合并有睡眠呼吸障碍[2]。临床上可能只认识到心功能不全而漏诊了SAS，也可能只注意到睡眠呼吸障碍而忽视了心脏疾患。二者的重要区别在于心功能不全患者除夜间憋气症状外，还有程度不同的活动或劳累时心慌、气短等症状。发作性睡病可因有与SAS相似的日间困倦、嗜睡等症状而被误为SAS。但除有嗜睡症状外，发作性睡病还伴有睡眠幻觉、睡眠麻痹和情绪激动时肢体无力或猝倒等临床特点。甲状腺机能减退致咽喉部软组织粘液性水肿，导致上气道狭窄，是SAS的病因之一[2]，对于可疑病例，在进行上气道常规检查时，要注意咽部粘膜有无水肿，并行甲状腺功能检查以明确诊断。⑵应用多导睡眠图帮助鉴别　多导睡眠图是诊断睡眠呼吸障碍的“金标准”，对于可疑SAS的病人，都应进行多导睡眠图检查，在明确是否为SAS的基础上，还要进一步考虑SAS的病因及有无原发病和并发症。
总之，因SAS的临床症状和并发症多而容易发生误诊。既往由于对该病缺少认识，常常只注意到SAS的并发症而忽视了引起或加重这些并发症的原发病—SAS的存在。现在随着对SAS重视程度的提高，需要注意把与SAS有相似症状的非SAS的内科疾病区分开。