麻醉中的过敏反应和类过敏反应

阎王 · 发表于 2008-1-6 19:12

【分享】麻醉中的过敏反应和类过敏反应

麻醉用药属于一种相对独特的用药方式，它通常需要在较短的手术过程中使用多种药物。然而，任何药物的使用都可能导致严重的过敏和类过敏反应。随着医疗技术水平的提高，该类反应的发生率在全球范围内呈上升趋势，已引起各发达国家的广泛重视，也使得过敏和类过敏反应成为目前国际麻醉界的研究热点之一。本文着重就麻醉中的这两种反应的反应机制、产生诱因、临床现状和研究进展进行初探。
1 反应机制
被致敏的机体再次接触相同的变应原，因免疫应答过强而导致损伤的过程统称为超敏反应。1963 年Coombs 和Cell 根据反应的发生速度、发病机制和临床特征将超敏反应分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Ⅰ-Ⅲ型由抗体介导，可经血清被动转移，反应发生较慢，称为“迟发型”超敏反应。而我们临床麻醉过程中出现的主要是Ⅰ型超敏反应，又称过敏反应，是指机体再次接触抗原后迅速发生的、导致组织损伤的免疫反应。它在四种超敏反应中发生速度最快，几秒钟至几十分钟出现症状，具有明显个体差异和遗传背景。其发生反应的过程为：外源性或内源性变应原刺激机体单核吞噬系统（淋巴结、肝、脾等）而引起浆细胞反应，产生特异性反应素——IgE，IgE 分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的IgE 受体，由此可使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞的IgE 与特异性变应原桥联，激发相关细胞释放过敏介质，从而触发整个变态反应。
在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，释放过敏介质是肥大细胞和嗜碱粒细胞，介质有组胺、缓激肽、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子，其病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点。
类过敏反应是一种无免疫系统参与的，由化学性或药理性介导的，首次用药即表现出与过敏反应相似症状的临床反应。它系药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞而释放大量组胺，由此产生过敏反应样症状。最近Mertes 提出：非免疫介导的类过敏反应中，仅有嗜碱粒细胞被激活。但此观点还有待证实。可诱发类过敏反应症状的药物包括阿片类药、肌松药、硫喷妥钠、丙泊酚等。其主要介导物质是组胺，症状表现与组胺浓度有关：组胺浓度小于或等于1ng/ml，无症状；1~2ng/ml，仅有皮肤反应；大于3ng/ml，出现全身反应；大于100ng/ml，出现严重全身反应，主要表现为心血管及呼吸系统症状。
2 诱因
在目前有关过敏反应和类过敏反应的研究中，国内尚无大样本的权威资料。由于过敏反应本身是一种临床综合症，可由免疫复合物或补体所介导，伴有各种不同的病理过程，其诱因各不相同。而因药物引起的，可被称为“医源性过敏”常见致敏触发物如下：
2.1 麻醉药
2.1.1 肌松剂
为术中此类反应的最常见诱因，主要是引起过敏反应，以琥珀胆碱、罗库溴铵和维库溴铵常见。
2.1.2 麻醉镇痛药
吗啡引起组胺释放可达100%，多见于类过敏反应。
2.1.3 局部麻醉药
酯类局麻药普鲁卡因较易引起过敏反应，其分解代谢产物——氨苯甲酸具有高度抗原性和复合性。酰胺类则少见。
2.1.4 静脉麻醉药
偶见过敏反应，主要由其赋形剂诱发。如丙泊酚乳剂和依托咪酯乳剂中的油酸钠、卵磷脂、大豆油及甘油。
2.2 术中治疗用药
2.2.1 鱼精蛋白
鱼精蛋白为肝素拮抗剂，从蛙鱼类精子中提取，直接诱发细胞释放组胺。糖尿病人长期服用含鱼精蛋白的胰岛素，过敏反应发生率增高。
2.2.2 骨粘和剂
人工关节骨粘又称丙烯酸类粘和剂，为一高分子聚合物，由于单体成分太多容易产生过敏反应，主要对心血管影响较大。
2.2.3 抗生素
青霉素和头孢类药物仍为主要原因。
2.3 扩容剂
2.3.1 全血
在血型无误，交叉配合试验阴性的输全血病例中，约有3%病人可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。
2.3.2 血浆代用品
包括血浆蛋白、人工胶体液（右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉）均可能诱发类过敏反应，但血定安多发，且容易发生在慢性炎症、老年病人及过敏体质病人。
在国外相关报道中，Lawxenaire 发现在1997-1998 年产昌国发生的467 例过敏反应中，居前两位的是肌松剂（69.2%）和乳胶（12.1%）；肌松剂中占前两位的是琥珀胆碱和罗库溴铵。Mertes 通过研究1999-2000 年期间发生在法国的518 例过敏或类过敏反应中，导致过敏反应最常见的诱因是肌松剂（58.2%），其次为乳胶（16.7%）和抗生素（15.1%），再次为胶体（4.0%），镇静催眠药（3.4%）和阿片类药物（1.3%）。在引起过敏反应的肌松剂中，罗库溴按（43.1%）和琥珀胆碱（22.6%）位列前两位，其次为阿曲库铵（19.0%）和维库溴铵（8.5%），随后为潘库溴铵（3.0%），美维松（2.6%）和顺式阿曲库铵（0.6%）。
肌松剂因其特殊的分子结构式成为致敏原。所有肌松剂都是季铵化合物，无需与大的载体分子结合或半抗原化，直接可与肥大细胞和嗜碱业细胞表面的IgE 分子发生交联，诱发过敏反应。而美维松化学结构属苄异喹啉类化合物，其起效时有三种结构（顺-顺、顺-反、反-反），不易与IgE 分子发生交联。先天性脊柱裂、长期留置导尿患者和医疗工作者中高发乳胶过敏。对存在异质性和对食物或对某些水果（鳄梨、水蜜桃、香蕉、无花果、栗子、榛子、西瓜、菠萝、番木瓜等）不耐受的患者，其发生乳胶过敏的概率大大高于肌松剂过敏的发生率。此外，无论是过敏还是类过敏反应中，女性发病率都在男性的一倍以上，这主要是因为女性大量接触化妆品所致。
总的来说，由于近年来对致敏性相对较少的天然药物的使用日见减少，而取代以可形成半抗原的合成药物的大量使用，同时随着用药方法的不规范，不同药物之间交叉过敏的增加，以及大量新药的引入，使得药物的过敏和类过敏反应发生率逐年上升。
3 临床症状
药物过敏反应或类过敏反应症状常在注药后1~5min 内出现，表现为急性的反应，80%以上来势凶猛，有的来不及抢救即已死亡。主要表现集中在心血管、皮肤和呼吸系统：
3.1 心血管系统
病人首先面色苍白，四肢厥冷，烦燥不安，冷汗，心悸。接着胸闷，心律失常，脉率细速，血压迅速下降甚至神志不清，深度休克。这是由于组胺促使毛细血管通透性增加，血管内液体大量外渗所致。
3.2 皮肤系统
患者可出现皮肤潮红，瘙痒，风团样皮疹或一过性血管性水肿。这主要是患者血管内液体丧失严重，静脉回流受阻所致。
3.3 呼吸系统
开始感觉咽喉部发痒，咳嗽，喷嚏，声音嘶哑，检查时可见咽喉部水肿，迅速出现喘息，喉梗阻，顽固性支气管痉挛，呼吸急促，严重紫绀，甚至肺水肿。
值得指出的是：过敏反应和类过敏反应并不能仅仅依赖临床症状区分。目前国际通行做法是将过敏反应临床症状分为4 级：Ⅰ级：仅仅出现皮肤症状；Ⅱ级：出现明显的但尚无生命危险的症状，包括皮肤反应，低血压（血压下降30%伴其它不可解释的心动过速）；Ⅲ级：出现威胁生命的症状，包括心动过速或心动过缓，心律失常及严重的气道痉挛；Ⅳ级：循环无效，心肺骤停。当用此标准来比较临床症状的严重程度时，过敏反应的临床表现大大重于类过敏反应。大多数过敏反应的临床表现属于Ⅱ，Ⅲ级，多表现为心血管系统受损和支气管痉挛；而类过敏反应多属于Ⅰ级，主要表现为皮肤症状。类似的是，同样是过敏反应，由肌松剂和抗生素引起的临床症状的严重程度往往超过了由乳胶引起的症状。
4 诊断标准
过敏反应的诊断主要依靠临床病史及皮肤试验和/或IgE 测试结果。确诊还是依赖实验室检查，包括皮肤过敏试验，嗜碱粒细胞释放组胺实验，针对乳胶和肌松剂的特异性的放射免疫吸附试验，以及致敏物的测定试验，而类过敏反应的诊断还主要依赖于排除法。
由于最近有研究认为，IgE 介导的过敏反应同时可激活肥大细胞和嗜碱粒细胞，而非免疫介导的类过敏反应仅有嗜碱粒细胞被激活。肥大细胞被激活时可释放类胰蛋白酶、原贮存的组胺、以及新合成的血管活性因子。考虑到人类肥大细胞中类胰蛋白酶含量是嗜碱粒细胞的300~700 倍，所以Fisher 认为血浆中类胰蛋白酶浓度的显著增加，可以作为是肥大细胞被广泛激活的显著标志。因此，尽管胰蛋白酶在某些情况下也会增高，但当其浓度大于25ug/l 时，可以作为麻醉中发生过敏反应的一个高敏感性指标，也可以作为鉴别过敏和类过敏反应的依据之一。但这还有待进一步证实。
5 预防
对于过敏反应而言，必须强调预防为主，最好是预先发现和减少潜在的危险。
（1）术前访视时，应详细询问患者的病史，包括花粉、食物以及各种药物过敏史。
（2）疑过敏病例，尽量避免可能诱发过敏反应的药物，必要时应对高危人群进行系+系统筛查。
（3）使用容易致敏药物前，做好抢救准备，急救设备与药物应处于随时备用状态。
（4）严格掌握用药适应征，不用容易导致过敏药物，对必须使用已知致敏药物时，应先脱敏。并在用药前使用预防性药物。
（5）预防性药物包括H1 受体拮抗剂（仙特敏、苯海拉明），H2 受体拮抗剂（西咪替丁，雷尼替丁）和皮质类固醇（泼尼松）
（6）随着认识的提高，医疗工作者、先天性脊柱裂和长期留置导尿的患者在进行手术时，应警惕乳胶过敏。术中可能接触乳胶环境（包括呼吸气囊、呼吸机回路、面罩、乳胶手套、止血带、针筒内芯、静脉补液通路等）都应避免。

6 处理

复制代码

临床医师在围手术期中需要使用各种药物，因此遇到药物过敏反应或变态反应的机会较多，一旦发生药物过敏，往往来势凶猛，必须争分夺秒抢救才有可能挽回生命。
6.1 轻度过敏反应
出现寻麻疹和血压轻度下降，一般停药后病情缓解，并使用抗过敏药物。出现哮喘可用茶碱类药。如果是迟发性过敏反应应留诊观察数小时。
6.2 中度过敏反应
除全身寻麻疹外尚有脉速、心律失常、低血压与气急，治病给H2 受体拮抗剂与β受体激动剂，如异丙肾上素吸入、多巴酚丁胺、肾上腺素静脉注射，必要时使用微泵维持。同时给予皮质激素氢化考的松、地塞米松、甲基强的松龙等。
6.3 重度过敏反应
病情进展迅速，即刻或数小时危及生命，最初表现手足肿胀，伴呼吸循环症状，迅速演变至休克，喉头水肿，支气管痉挛而出现呼吸困难、肺水肿，致生命垂危。在补充容量抗休克的同时，应立即纠正气道阻塞，必要时气管插管机械通气，保持气道通畅，静脉注射激素、β受体激动剂、氨茶碱、肾上腺素。密切注意心率变化，随时做好心肺脑复苏准备，必须就地抢救，争分夺秒，不可耽误时机。
总体而言，虽然过敏反应和类过敏反应在麻醉中常出现，但其绝大多数仅仅表现为皮肤症状；真正具有生命威胁的患者仅占手术总量的1/5000~1/10000。由于没有药物可以绝对预防过敏反应，麻醉医生应提高警惕，一旦发生此类反应，处理时要果断、迅速、坚决，并力争对过敏反应可能的变应原在术中和术后做彻底调查。 ;)