鼻眶区恶性肿瘤的切除及重建

张小盒

由于位置毗邻，鼻腔鼻窦肿物经常侵犯眼眶，甚至眶内容物，如何最大限度的保护视功能，重建眼部外形鲜有系统的报道。本文通过研究既往病例和影像学资料和文献回顾，着重探讨在鼻眶恶性肿物切除中如何判断切除范围，保护患者双眼功能和切除后系统重建，旨在提高鼻眶区肿物的治疗和重建水平。我科近3年来收治的鼻部恶性肿物侵犯眶区的恶性肿瘤共14例，其中鳞状细胞癌5例，肠型腺癌2例，嗅神经母细胞瘤3例，腺样囊性癌2例，骨肉瘤1例，神经肉瘤1例。术前有视力减退的3例，有复视和眼球移位的5例，单纯眼球突出2例，影像学提示眶底破坏但无症状和体征的4例。其中7例行上颌骨切除同期摘除了眶内容物；2例侵犯眶底但影像学上尚未侵犯眶筋膜，单纯上颌骨摘除术后2个月和半年自眶底复发改行眶内容物摘除；5例扩大切除肿物和部分切除眶内容物后进行了眶底的重建。方法包括吻合血管的游离肌皮瓣移植复合颊粘膜或中隔粘膜修复下睑缺损，大腿阔筋膜移植修复眶筋膜缺损3例，颞肌瓣加钛网移植修复1例，单纯颞肌瓣修复1例。术后随访移植物均生长良好，有一定的眶内容物下陷，但外形基本满意，术后无视力减退和眼球运动障碍出现，无局部感染，术后出现复视1例，术后一月放疗不受影响。生存率与同期行眶内容物摘除无显著性差异。结论：侵犯眶周甚至眶内容物的恶性肿物，如果尚未进入眶尖或经眶上裂进入颅内，没有明显的视力减退，可以扩大切除肿物，受累的眶周的筋膜、眶脂肪，考虑部分保留患者未受侵犯的眶内容物，而不会造成严重的视力障碍和外形畸形。术前眶区的增强CT或MRI，视力视野检查，视觉电生理检查可以辅助判断肿物的侵袭范围。术中应尽可能重建眶底和眶周的组织缺损，单纯的软组织重建容易造成术后眼球塌陷，可以考虑钛网移植或肋骨和颅骨的移植作为眶底的支撑，手术设计得当，可以避免感染的风险，也不会影响放疗。我们观察术后生存率没有明显降低，而且极大地提高了患者的生存质量。反而如果侵犯眶内容物，而行姑息性的肿物切除，两例患者均在术后半年内复发，一年内出现广泛全身转移。本研究虽然随访时间尚短，病例数有限，但我们认为严格选择合适的手术适应症，行部分保留未受侵犯的眶内容物的肿物扩大切除和重建，符合功能性外科的原则，可以提高患者的生存质量，而不应扩大眶内容物全摘的适应症或行姑息性的手术治疗。

程觉

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锦心素颜

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