鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术

张小盒

目的：
    随着鼻内镜技术的发展和手术技巧的提高，鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除手术越来越普及。如何选择合适的手术适应证，制定个性化手术方案，对于降低手术风险、预防并发疾病至关重要。建立疾病的分期系统尤为必要。回顾文献，目前有5种鼻咽纤维血管瘤分期系统，但没有针对鼻内镜手术的临床分期。本研究通过近10年的临床研究数据，提出修改建议，建立适用于鼻内镜手术适应证选择的改良分期。
方法：
    回顾性分析了北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科2000年2月至2007年12月间经鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除手术患者52例。随访3~7年（平均4.5年）。对肿瘤的范围、部位和疗效进行了分析。
结果：
    52例鼻咽纤维血管瘤患者中，43例无复发，6例复发，3例失访，复发率为（9/52）17.3%。侵及鼻腔43例（83％），鼻咽40例（77％），鼻窦30例（58％）、翼腭窝36例（69％）、颞下窝18例（35％），颅内1例（2％）。6例复发的病例中，肿瘤原发于鼻咽外的一个或多个解剖区域：翼突基底6例（100％），颞下窝4例（67％），翼腭窝4（67％）和蝶窦2例（34％）。
讨论：
    鼻咽纤维血管瘤是多发于男性青春期的无包膜、高度血管化、易侵犯周围组织结构的良性肿瘤。瘤体侵及周围组织导致的症状严重影响处于青少年期的患者的生活质量，首选手术治疗。鼻内镜具有亮度好、视野宽可以深入较窄部位，放大瘤体与重要结构之间的关系，成为一种重要的治疗鼻咽纤维血管瘤的手术方法。但是肿瘤的血液供应丰富、部分侵入颅内，易于残留与术后复发；治疗方法的选择需要考虑患者正处于发育期的面部结构，不恰当的术前评估、术前准备、手术方法选择、手术入路选择、术后随访以及术后复发与并发症的处理，往往导致较差的治疗效果。
本研究数据显示鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤手术的成功与否与术者的手术技巧与手术的操作难度有关。6例疾病的复发原因除了手术技巧原因外，多部位起源是复发的主要原因，特别翼突区基底部，侵袭的骨质容易残留；另外狭窄孔道（圆孔、翼管）多，易于复发。鼻咽纤维血管瘤的治疗应循个性化手术原则。良性肿瘤生长的自限性以及放疗辅助挽救性治疗对于鼻咽纤维血管瘤的治疗有所帮助。因此手术治疗应该以提高生活质量、缓解症状为主要目的，应该尽量避免大范围的手术损伤。
    随着X线成像、栓塞技术和手术方法的进步，改变了肿瘤部位与疾病复发的高风险关联。因此制定更适当的分类及以此为基础建立新的分期系统甚为必要。根据最新进展、我们的研究数据以及检索文献，我们提出了新的分类，以确定手术难易程度和疾病复发的风险，进而选择适当的手术方法，并保持统一性。

鉴于此，我们提出鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤的临床分期，
 Ⅰ期病变范围，ⅠA：鼻腔、鼻咽顶、蝶窦和/或筛窦，ⅠB:侵犯上颌窦
   鼻内镜手术适应证，手术简单。
 Ⅱ期病变范围，ⅡA: 侵犯翼腭窝；ⅡB: 侵犯眼眶和/或部分颞下窝；ⅡC: 颅底侵犯，位于硬膜外
   鼻内镜手术相对适应证，手术复杂。
 Ⅲ期病变范围，ⅢA: 全部颞下窝，侵犯面颊；ⅢB: 侵犯硬膜内，海绵窦
       鼻内镜手术禁忌证，其他术式。

锦心素颜

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