中医执业技能--病例分析题

程觉 · 发表于 2014-12-3 11:05

辩证论治
病历分析
试题 1 答案
男性，54岁，反复咳嗽、咳痰、气喘10年，再发1个月余。患者10年前冬季受凉后出现咳嗽、咳少许白粘痰，曾予消炎、止咳药治疗，症状持续约1个月后逐渐缓解。其后，每年冬春季节或气候变化时咳嗽、咳痰，以每日晨起或夜间睡前为甚，痰液白粘。1个月前，因劳累、受凉、及烟酒刺激，患者咳嗽，咳痰，胸闷，气喘等症状又发，且较过去加重，无发热，无黄脓痰。现症见：喘咳气急，胸部胀闷，稍动则喘息不已，痰多稀薄色白，兼头痛，恶寒，无汗，口不渴，眠差，纳可，便调。苔薄白而滑，脉浮紧。T 36.5℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 18／11 kPa。胸廓视诊呈桶状，肋间隙增宽。双肺呼吸音弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音清，可闻及明显湿啰音。血常规：淋巴细胞0.177，单核细胞0.092，嗜碱细胞计数0.10×109／L。胸片结果示：两肺间质性炎症。
要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据；西医诊断依据；入院诊断；治法；选方用药写在文本框上。
时间：40分钟

标准答案:
请根据以下标准给自自已打分：
评分要点：(总分中西医结合35分，中医42分)
辨病辨证依据：风寒上受，内合于肺，邪实气壅，肺气不宣，故喘咳气逆，胸部闷胀。寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白。风寒束表，皮毛闭塞，故见恶寒、头痛、无汗等表寒证。苔薄白而滑，脉浮紧亦为风寒在表之征。病因为风寒袭肺。病机为重感风寒，邪袭于肺，内则壅遏肺气，外则郁闭皮毛，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅。病位在肺。病性属实证。(中西医结合7分，中医10分)
西医诊断依据：(中西医结合8分，中医7分，师承5分)
(1)54岁老年男性，反复咳痰喘病史10年；
(2)桶状胸，双肺呼吸音弱，叩诊呈过清音。双肺底可闻及湿性啰音。
诊断：(中西医结合7分，中医8分，师承6分)
中医诊断：喘证
风寒袭肺
西医诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作
治法：宣肺散寒。(5分)
方药：麻黄汤合华盖散加减。(中西医结合8分，中医10分)
麻黄6g 紫苏15g 杏仁10g 炙甘草6g
半夏15g 紫菀15g 白前10g 橘红10g
服法：水煎服，日1剂。每次150ml,每日2次。

试题 2 答案
女性，60岁，烦闷、失眠2年，加重1个月。患者于2年前因生气，出现阵发心悸、胸闷、烦躁不安，睡眠欠佳，未进行任何治疗。近日由于生气，患者感心悸、胸闷、情绪不宁症状加重，饮食明显减少，并出现夜间失眠，有自杀倾向。现症见：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，苔薄腻，脉弦。T 36.8℃，P 77次／分，R18次／分，BPl7／12kPa。神志清楚，表情忧郁。全身皮肤粘膜、浅表淋巴结无异常。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率77次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及肿大。神经检查无异常。血常规正常；心电图、脑电图均正常；B超示肝胆胰脾正常。平素体健。无其他病史记载。
要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据；西医诊断依据；入院诊断；治法；选方用药写在文本框上。
时间：40分钟

标准答案:
请根据以下标准给自自已打分：
评分要点：(总分中西医结合35分，中医42分)
辨病辨证依据：情志所伤，肝失条达，故精神抑郁，情绪不宁。厥阴肝经循少腹，挟胃，布于胸胁，因肝气郁滞，气机不畅，气滞血瘀，肝络失和，故见腹胀、胸闷、胁痛。肝气犯胃，胃失和降，故脘闷嗳气，纳呆。肝气乘脾，则腹胀，大便失常。苔薄腻，脉弦，为肝胃不和之象。(中西医结合7分，中医10分)
西医诊断依据：(中西医结合8分，中医7分，师承5分)
(1)老年女性，易恼怒，失眠近日症状加重；
(2)表情忧郁，无神经系统定位体征；
(3)心电图、脑电图均正常。
诊断：(中西医结合7分，中医8分，师承6分)
中医诊断：郁证
肝气郁结
西医诊断：抑郁症
治法：疏肝理气解郁。(5分)
方药：柴胡疏肝散加减。(中西医结合8分，中医10分)
柴胡10g 枳壳12g 芍药15g 甘草6g
香附12g 川芎12g 陈皮12g 合欢皮15g
当归15g 郁金12g
服法：水煎服，日1剂。每次150ml,每日2次

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