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程觉 · 发表于 2014-12-2 11:15

01肺痨虚火灼肺证与肺痿相鉴别
病机：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢
治法：滋阴降火
方剂：百合固金汤合秦艽鳖甲汤
药物：二弟卖草药百元皆归母、请教弟母才知家规（生熟地黄麦冬甘草；芍药；百合；元参；桔梗；当归）
鉴别：肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。肺痿是由多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久咳等导致肺叶萎弱不用；以咳吐浊延沫为主症。肺痨：因正气虚弱，感染唠虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦为特点。
02痹症风寒湿痹着痹
病机：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血
治法：除湿通络，祛风散寒
方剂：薏苡仁汤加减
药物：薏苡仁苍术甘草独活羌活防风桂枝当归
鉴别：痹症是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹症以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力活动，痹症是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹症则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。
03喘证虚喘肾虚不纳证
病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳
治法：补肾纳气
方剂：金匮肾气丸和参蛤散加减
药物：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归。
鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系慢性疾病的一个症状。
04内伤发热血瘀发热证
病机：血行瘀滞，淤热内生
治法：活血化瘀
方剂：血府逐瘀汤加减
药物：当归、川穹、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗
鉴别：外感发热表现：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛，鼻塞，流涕，咳嗽，脉浮等表证，外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属于实证者居多。内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少，不恶寒，或虽在怯冷，但得衣被则。常兼有头昏，神疲、自汗、盗汗、脉弱等证，一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿租的病史，或有反复发热史。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。
05水肿脾阳虚衰证
病机：脾阳不振，运化无权，土不制水
治法：健脾温阳利水
方剂：实脾饮加减
药物：干姜，附子，草果仁，桂枝，白术，茯苓，炙甘草，生姜，大枣，泽泻，车前子，木瓜，木香，厚朴，大腹皮
鉴别：与鼓胀鉴别，两病均肢体水肿，腹部膨隆，鼓胀主症见单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继全身，面色白，腹壁无青筋暴露。鼓胀是肝脾肾，水肿是肺脾肾
06胃痛胃阴亏耗
病机：胃阴亏耗，胃失濡养
治法：养阴益胃，和中止痛
方剂：一贯煎合芍药甘草汤加减
药物：麦冬，生地，枸杞，当归，川楝子，芍药，甘草
鉴别：真心痛是心经病变引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，多刺痛，动则加重，痛引肩背，常伴心悸气短，汗出肢冷，病情危急，其病变部位，疼痛程度与特征，伴有症状及其预后等方面与胃痛有明显区别胃痛：是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。
07 中风-中脏腑-痰火淤闭证
病机：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻
治法：熄风清火，豁痰开窍
方剂：羚羊钩藤汤加减另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍
药物：（少妇举杯祝领狗丧草地）白芍、茯神、菊花、川贝母、竹茹、羚羊角、钩藤、桑叶、甘草、生地黄
鉴别：痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。
08 哮证缓解期肺脾气虚证
题目：患者幼年反复哮鸣喘息，易感冒，自汗。近一月现受凉喉中哮鸣又作，经治疗有好转。现气短声低，喉中有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
病机：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆
治法：健脾益气，补土生金
方剂：六君子汤加减
药物：人参，茯苓，白术，甘草，陈皮，半夏
鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系慢性疾病的一个症状。
09 痢疾湿热痢
病机：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损
治法：清肠化湿，调气和血
方剂：芍药汤加减
药物：黄芩、黄连、大黄、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、金银花、肉桂等
鉴别：痢疾与泄泻：两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便稀溏，甚则如水样，或完谷不化，大便无赤白脓血，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。
10 黄疸阴黄寒湿阻遏证
病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄
治法：温中化湿，健脾和胃
方剂：茵陈术附汤加减
药物：黄山阴沉+仓术附子
鉴别：1.黄疸与萎黄：黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。
2.阳黄与阴黄：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
11 咳嗽痰湿蕴肺
病机：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气
治法：燥湿化痰，理气止咳
方剂：二陈平胃散合三子养亲汤加减。
药物：三朴陈仓，白芥子紫苏子莱菔子
鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。
12 中风中经络阴虚风动
病机：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络
治法：滋阴潜阳，熄风通络
方剂：镇肝熄风汤加减
药物：成龙要李东选怀恋国老买贵石（茵陈龙牡芍药牡蛎天冬玄参怀牛膝川楝子甘草麦芽龟甲赭石）
13腹痛湿热壅滞证
病机：湿热内结，气机壅滞，腑气不通
治法：湿热壅滞，通腑泄热，行气导滞
方剂：大承气汤加减
药物：大黄、芒硝、厚朴、枳实
鉴别：腹痛与胃痛：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见
14 尿血脾不统血
病机：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱
治法：补中健脾，益气摄血
方剂：归脾汤加减
药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花
鉴别：淋证和尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的肿痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。
15 不寐肝火扰心
病机：肝郁化火，上扰心神
治法：疏肝泻火，镇心安神
方剂：龙胆泻肝汤加减
药物：龙胆草车前子木通黄芩栀子当归生地黄泽泻柴胡甘草
鉴别：不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主
16 虚劳气虚肺气虚证
题目：患者20岁，女，从小素体虚弱，面色恍白，气短乏力，现症见：经常反复感冒，咳嗽，咳嗽无力，痰液清晰，短气自汗，面白，舌淡红，苔薄白，脉细弱，与肺痨鉴别
病机：肺气不足，表虚不固
治法：补益肺气
方剂：补肺汤加减
药物：人参黄芪沙参熟地五味子百合
鉴别：肺痨与虚劳：对比言之，肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律。虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。
17 心悸心阳不振
题目：男，56岁，2013年1月5日就诊，患者平素心悸不安，形寒肢冷，时有胸闷气短多年，近2日症状加重，心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，形寒肢冷，面色苍白，舌淡白，脉沉细。
病机：心阳虚衰，无以温养心神
治法：温补心阳，安神定志
方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附加减
药物：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等
鉴别：与奔豚鉴别：心悸：心胸躁动不安，心中剧烈跳动奔豚：奔豚发作时也有心胸躁动不安，上下冲逆，发自少腹。
18 泄泻肾阳虚衰
病机：命门火衰，脾失温煦
治法：温肾健脾，固涩止泻
方剂：四神丸加减
药物：补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、附子、炮姜
鉴别：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。
19便血气虚不摄
病机：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠
治法：益气摄血
方剂：归脾汤加减
药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花
鉴别：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。
20 淋证血淋
病机：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行
治法：清热通淋，凉血止血
方剂：小蓟饮子加减
药物：玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参等。
鉴别：癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的症候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日尿量正常。淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可发展成淋证。
21 痉证阳明热盛
病机：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养
治法：清泄胃热，增液止痉
方剂：白虎汤合增液承气汤加减
药物：生石膏，知母，玄参，生地，麦冬，大黄，芒硝等
鉴别：1、与痫证相鉴别：痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其发作特点为突然扑到，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，其口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人，既往有类似发病史，痉证的抽搐痉挛发作多成持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热头痛等伴发症状。
2、痉证与厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。
22 消渴中消气阴亏虚
题目：女62岁，5年前口渴多饮，体重下降，多食易饥，大便溏薄，尿频，精神不振，四肢乏力，消瘦，舌淡苔白而干，脉弱。
病机：气阴不足，脾失健运
治法：益气健脾，生津止渴
方剂：七味白术散加减
药物：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、藿香、葛根、天冬
鉴别：消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症
23 心悸水饮凌心证
题目：冠心病、心律失常史十余年，常觉心中悸动不安近三日病情加重。
病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。
治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神
方剂：苓桂术甘汤加减
药物：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。
鉴别：与奔豚相鉴别，奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。奔豚与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。
24 癃闭肾阳衰惫
题目：排尿困难反复发作10
病机：肾中阳气虚衰，气化不及州都
治法：温补肾阳，化气利水
方剂：济生肾气丸加减
药物：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等
鉴别：1.癃闭与淋证：癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。
2.癃闭与水肿：癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。
3.癃闭与关格：二者主症都有小便量少或闭塞不通，。关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。
25便秘阳虚秘
病机：阳气虚衰，阴寒凝结
治法：温阳通便
方剂：济川煎加减。
药物：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。
鉴别：便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。
26 黄疸阳黄胆腑郁热证
病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏
治法：疏肝泻热，利胆退黄
方剂：大柴胡汤加减
药物：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草
鉴别：萎黄：黄疸乃感受外邪，饮食所伤，脾胃虚寒以及积聚转化而病，病机为湿阻中焦或瘀血等至胆道不通，胆液溢于肌肤而黄。萎黄为虫积食滞滞致脾土虚弱，水谷不能化生精微而生气血或失血，病后血气虚，气血不足，肌肤显黄
阳黄：属于热证，实证，黄色鲜明，如橘皮。发病急，病程较短，常伴有发热，口干苦，舌苔黄腻，脉濡数。
阴黄：属于寒症，虚症，黄色晦暗，病程较长，病势缓慢，常伴有行寒神疲，腹胀，便溏，舌苔白腻，舌质淡，脉沉而迟等；
27 癌病肺癌阴虚毒热证
病机：肺阴亏虚，热毒炽盛
治法：养阴清热解毒散结
方剂：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。
药物：半夏、陈皮、白术、苡仁、茯苓、天麻等。
鉴别：肺痈患者也可有发热、咳嗽、咳痰的临床表现，应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病，高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可带血，伴胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咯痰不爽或痰中可带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。肺癌患者在感受外邪时，也可出现高热、咳嗽加剧等症，此时更应该详细询问病史，四诊合参，并借助肺部X线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查检查等实验室检查加以区别。
28 胃痛脾胃虚寒证
病机：脾虚胃寒，失于温养
治法：温中健脾，和胃止痛
方剂：黄芪建中汤加减
药物：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。
鉴别：1.胃痛与真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。 2.胃痛与胁痛：胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。
3.胃痛与腹痛：腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。
29 头痛肝阳上亢
病机：肝失条达，气郁化火，阳亢风动
治法：平肝潜阳熄风
方剂：天麻钩藤饮加减
药物：石决明、天麻、茯神、桑寄生、夜交藤、杜仲、益母草、黄芩、川牛膝、栀子、钩藤
鉴别：1.头痛与眩晕：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。
2.真头痛与一般头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。

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