中医执业医师考试辅导-----方剂学（一）

程觉 · 发表于 2014-12-1 16:09

总　论
　　方剂与治法
　　方剂与治法的关系：
　　方剂与治法的关系可以概括为“方从法出”。

　　常用治法：
　　1.汗法汗法主要适用于外感六淫之邪所致的表证。
　　2.和法　通过和解或调和以祛邪愈病的一种治疗方法。和法主要有和解少阳、透达膜原、调和肝脾、疏肝和胃、分消上下、调和肠胃、表里双解等。
　　3.下法　适用于胃肠有形实邪阻结，大便不通，或泄泻不爽，以及瘀血、结痰、积水肿胀等证。
　　4.消法　通过消食导滞，软坚散结使体内气、血、痰、水、食、虫等积聚而成的有形实邪缓消渐散的一种治疗方法。
　　5.吐法　极易损伤胃气，所以非实邪壅塞且病势急剧者不宜使用。体虚、新产和孕妇，即使有实邪壅塞，亦须慎用。
　　6.清法　适用于火热或热毒在里所致的各种病证。
　　7.温法　通过温里、祛寒、回阳等治疗各种寒证的方法。
　　8.补法　补法一般是在气、血、阴、阳不足且无邪实的情况下使用的，以免闭门留寇，但扶正又可祛邪。

　　方剂的组成与变化
　　方剂的基本结构：
　　方剂的一般结构，大体分为君、臣、佐、使四个部分。
　　1.君药针对主病或主证起主要治疗作用的药物。
　　注：每一方中必须有君药。君药的药味较少，其用量相应要大。
　　2.臣药有两种意义。
　　（1）辅助君药加强对主病或主证的治疗作用的药物。
　　（2）针对主要兼病或兼证起主要治疗作用的药物。
　　3.佐药有三种意义。
　　（1）佐助药：配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要兼证，或针对某一症状发挥治疗作用的药物。
　　（2）佐制药：用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约君、臣药峻烈之性的药物。
　　（3）反佐药：病重邪甚时,为防止拒药，配用的与君药性质相反而又能在治疗中起相成作用的药物。
　　4.使药有两种意义。
　　（1）引经药：用以引领方中诸药至病所或特定部位的药物。
　　（2）调和药：用以调和方中诸药的药物。
　　方剂的变化形式：
　　1.药味加减的变化指通过调整方剂的组成药物，以适应病情变化和治疗需要的方法，习称“随证加减”。
　　运用前提：主证不变，君药不变。
　　变化方法：增加或减少方剂组成中的次要药物（只是臣、佐、使药的适当调整）。
　　2.药量增减的变化指通过调整方剂中药物的用量，以适应病情变化和治疗需要的方法。
　　运用前提：组成方剂的药物不变。
　　变化方法：增加或减少方剂组成药物的用量。
　　如果药量的增减并不改变原方配伍的主从关系，方剂治疗作用强弱改变；
　　如果药量的增减改变了原方配伍的主从关系，该方的功用和主治改变。
　　3.剂型更换的变化指通过更换方剂的剂型，以适应病情变化和治疗需要的方法。
　　运用前提：原则上组成方剂的药物及其配伍用量比例不变。
　　变化方法：改变方剂的剂型。

　　剂型
　　汤剂
　　汤剂的特点：吸收快，发挥药效迅速，加减变化灵活，能较全面、灵活地照顾每一个病人和各种病证及其不同发展阶段的特殊性。
　　丸剂
　　丸剂的特点：吸收缓慢，药力持久，且体积小，服用、携带都比较方便。
　　丸剂大多适用于慢性病证。此外，某些用于急救的方剂，由于方中含有芳香性药物，不宜加热煎煮，亦可制作丸剂使用，如安宫牛黄丸、苏合香丸等；还有某些方剂，由于方中某些药物不宜加热煎煮，或由于方药峻猛有毒，为了使其较为缓慢地发挥药效，亦可制作丸剂使用，是为峻剂缓制，如舟车丸等。
　　常用的丸剂有：水丸、蜜丸、糊丸、浓缩丸等。
　　散剂
　　散剂的特点：吸收较快，且制作简便，节约药材，不易变质，便于使用和携带。
　　散剂有内服和外用两种。
　　膏剂
　　1.内服膏剂又分煎膏剂、流浸膏剂和浸膏剂。
　　2.外用膏剂　分软膏剂和硬膏剂；外用膏剂广泛应用于皮肤科与外科，有的对皮肤起保护作用，有的起局部治疗作用，有的透过皮肤或黏膜起全身性治疗作用。

解表剂
　　概述
　　1.适用范围　适用于外感六淫之邪所致的表证。以及麻疹、疮疡、水肿、疟疾、痢疾等初起。
　　2.应用注意事项

　　辛温解表
　　麻黄汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】麻黄　桂枝　杏仁　炙甘草
　　【功用】发汗解表，宣肺平喘。
　　【主治证候】外感风寒表实证。症见恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。
　　【配伍意义】
　　麻黄得桂枝，一发卫分之郁，一除营分之涩，合而为发汗峻剂，开表逐邪，散风寒而除身疼。杏仁与麻黄相配，宣降并用，以增强解郁平喘之功为佐。
　　炙甘草既调麻、杏之宣降，又缓麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而伤耗正气为使。
　　【化裁运用】
　　1.麻黄加术汤：素体多湿，又感风寒，症见身体烦疼、恶寒无汗者，加白术，以发汗解表，散寒祛湿。
　　2.大青龙汤：若风寒束表，里有郁热，症见恶寒发热、身疼痛、脉浮紧、不汗出而烦躁者，倍麻黄，加石膏及生姜、大枣，以发汗解表，清热除烦。
　　3.三拗汤：若风寒伤肺，鼻塞声重，咳嗽胸闷者，去桂枝，加生姜，以宣散肺中风寒。
　　4.华盖散：素体痰多者，再加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓，以宣肺解表，祛痰止咳。
　　桂枝汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】桂枝　芍药　生姜　大枣　炙甘草
　　【功用】解肌发表，调和营卫。
　　【主治证候】外感风寒表虚证。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。
　　【配伍意义】
　　病机：卫强营弱，营卫不和。
　　桂、芍相合，一治卫强，一扶营弱，合则调和营卫。
　　姜、枣同用，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫。
　　炙甘草益气和中，合桂枝辛甘化阳以助卫，合芍药酸甘化阴以益营，兼调和诸药为使。
　　服法：温服、温覆。
　　【化裁运用】
　　1.桂枝加葛根汤：若外感风寒，项背强而不舒，反汗出恶风者，是太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，可酌减桂、芍用量，加葛根，以解肌发表，生津舒筋。
　　2.桂枝加厚朴杏子汤：若宿有喘病，又感风寒而见桂枝汤证；或风寒在表误用下剂后，表证未解而微喘者，加厚朴、杏仁，以下气平喘。
　　3.桂枝加桂汤：若表证发汗太过而发奔豚，气从少腹上冲心胸者，可加大桂枝用量，以温通心阳，降逆平冲。
　　4.桂枝加芍药汤：若太阳病误下，邪陷太阴，症见腹满时痛者，则当倍用芍药，以调和气血，缓急止痛。
　　小青龙汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】麻黄　芍药　细辛　干姜　炙甘草　桂枝　半夏　五味子
　　【功用】解表散寒，温肺化饮。
　　【主治证候】外寒里饮证。恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。
　　【配伍意义】
　　五味子敛肺止咳，芍药敛阴益营。
　　温化寒饮的固定配伍：姜辛五味法。
　　【化裁运用】
　　小青龙加石膏汤：若外邪与内饮相搏，兼有郁热，症见咳而上气、烦躁而喘、脉浮者，酌加石膏，以清邪热祈除烦躁。
　　大青龙汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】麻黄桂枝炙甘草杏仁石膏生姜大枣
　　【功用】发汗解表，兼清里热。
　　【主治证候】外感风寒，里有郁热证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，烦躁，口渴，脉浮紧。
　　【配伍意义】
　　君：麻黄。用量为麻黄汤中的一倍，以辛温发汗解表，兼宣肺平喘。
　　臣：桂枝、石膏。
　　佐：杏仁、生姜。
　　使：大枣、炙甘草。
　　九味羌活汤（录自《此事难知》）
　　【组成药物】羌活　防风　苍术　细辛　川芎　白芷　生地　黄芩　甘草
　　【功用】发汗祛湿，兼清里热。
　　【主治证候】外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。
　　【配伍意义】
　　黄芩清气，生地凉血，既除兼证之热，又制诸药之燥，共为佐。
　　分经论治：羌活—太阳、防风—太阴、白芷—阳明、细辛—少阴、川芎—厥阴、黄芩—少阳
　　止嗽散（《医学心悟》）
　　【组成药物】桔梗　荆芥　紫菀　百部　白前　甘草　陈皮
　　【功用】宣肺利气，疏风止咳。
　　【主治证候】风邪犯肺证。咳嗽咽痒，或微有恶寒发热，舌苔薄白，脉浮缓。外感风寒经服宣肺药后，而咳仍不止者，亦颇适宜。
　　辛温解表剂证候辨识
　　外感风寒：恶寒发热，脉浮
　　¨ 无汗而喘（表实） --- 麻黄汤
　　¨ 头痛恶风汗出（表虚） --- 桂枝汤
　　¨ 痰多而稀，或兼水肿（兼水饮） --- 小青龙汤
　　¨ 烦躁、口渴（里有郁热） --- 大青龙汤
　　¨ 肢体酸痛、口微渴（兼湿、兼里热） ---九味羌活汤
　　¨ 咳嗽咽痒（风邪为主） --- 止嗽散

　　辛凉解表
　　银翘散（《温病条辨》）
　　【组成药物】连翘　银花　桔梗　薄荷　牛蒡子　竹叶　生甘草　荆芥穗　淡豆豉　鲜苇根
　　【功用】辛凉透表，清热解毒。
　　【主治证候】温病初起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
　　【配伍意义】
　　剂芥穗、淡豆豉辛温发散，以助逐邪解表之功共为臣。属“去性存用”之法，也称“制性取用”。
　　本方重在透表。
　　桑菊饮（《温病条辨》）
　　【组成药物】桑叶　菊花　连翘　薄荷　杏仁　桔梗　生甘草　苇根
　　【功用】疏风清热，宣肺止咳。
　　【主治证候】风温初起，表热轻证。但咳，身热不甚，口微渴，脉浮数。
　　麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）
　　【组成】麻黄杏仁炙甘草石膏
　　【功用】辛凉宣泄，清肺平喘。
　　【主治证候】外感风邪，邪热壅肺证。身热汗出，喘咳气急，甚则鼻煽，口渴，舌苔薄白或薄黄，脉滑数。
　　柴葛解肌汤（《伤寒六书》）
　　【组成药物】柴胡　葛根　羌活　白芷　芍药　桔梗　生姜　大枣　甘草　黄芩　石膏
　　【功用】解肌清热。
　　【主治证候】外感风寒，郁而化热证。恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。
　　辛凉解表剂证候辨识
　　风热壅肺、风寒化热：发热重，恶寒轻，口渴脉浮
　　※ 但咳，身热不甚 --- 桑菊饮
　　※ 无汗或有汗不畅，咽痛 --- 银翘散
　　※ 发热重，喘咳，苔薄黄，脉滑数 --- 麻杏甘石汤
　　※ 恶寒渐轻，身热增盛，目疼鼻干，眼眶痛 --- 柴葛解肌汤

　　扶正解表
　　败毒散（《小儿药证直诀》）
　　【组成药物】柴胡　前胡　川芎　枳壳　羌活　独活　桔梗　茯苓　人参　甘草（生姜　薄荷）
　　【功用】散寒祛湿，益气解表。
　　【主治证候】气虚，外感风寒湿表证。憎寒壮热，头项强痛，肢体酸痛，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，舌淡苔白，脉浮而重取无力。
　　【配伍意义】正气素虚.复感风寒湿邪。
　　人参，既扶正以助祛邪，又使祛邪不伤正。
　　参苏饮（《太平惠民和剂局方》）
　　【组成药物】人参　紫苏叶　干葛　橘红　半夏　前胡　茯苓　桔梗　枳壳　木香　甘草
　　【功用】益气解表，理气化痰。
　　【主治证候】气虚外感风寒，内有痰湿证。恶寒发热，头痛，鼻塞，咳嗽痰白，胸脘满闷，倦怠无力，气短懒言，苔白脉弱。
　　虚人外感证候辨识
　　虚人外感：恶寒，发热
　　※ 憎寒壮热，脉浮而重取无力　　 --- 败毒散
　　※ 咳痰，倦怠无力，舌苔白，脉弱 --- 参苏饮

泻下剂
　　泻下剂（1-2分）
　　概述
　　寒下
　　大承气汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】大黄　厚朴　枳实　芒硝
　　【功用】峻下热结。
　　【主治证候】
　　（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚至潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
　　（2）热结旁流证。下利清水，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
　　（3）热厥、痉病、发狂等由里热实证所致者。
　　【化裁运用】
　　临证应用本方，以痞、满、燥、实四证及苔黄、脉实为主要依据。
　　1.小承气汤：若阳明腑实，燥证未具而痞满亦较轻者，去芒硝，并减枳实、厚朴用量以轻下热结。
　　2.调胃承气汤：若燥实在下，而痞满之证未具或较轻者，去枳实、厚朴，加甘草以缓下热结。
　　大黄牡丹汤（《金匮要略》）
　　【组成药物】大黄　牡丹皮　桃仁　冬瓜子　芒硝
　　【功用】泻热破瘀，散结消肿。
　　【主治证候】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
　　大陷胸汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】甘遂　大黄　芒硝
　　【功用】泻热逐水。
　　【主治证候】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近；伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。
　　寒下证候辨识
　　里热积滞证：大便秘结，苔黄厚，脉实
　　¨ 见痞满、燥、实四证及苔黄燥、脉实 --- 大承气汤
　　¨ 右下腹疼痛拒按，舌苔薄腻而黄，脉滑数 ---大黄牡丹汤
　　¨ 心下硬满疼痛拒按，脉沉有力 ---大陷胸汤

　　温下
　　温脾汤（《备急干金要方》）
　　【组成药物】大黄　附子　干姜　人参　芒硝　当归　甘草
　　【功用】攻下冷积，温补脾阳。
　　【主治证候】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
　　【配伍意义】
　　本方所主证候乃脾阳不足，寒积阻结所致。
　　方中附子温壮脾阳，解散寒凝；大黄泻积通便，荡涤邪实。合而温中寓通，攻下冷积为君。大黄属“去性存用”之法。
　　润下
　　麻子仁丸（《伤寒论》）
　　【组成药物】麻子仁　芍药　杏仁　枳实　厚朴　大黄　（蜂蜜）
　　【功用】润肠泄热，行气通便。
　　【主治证候】肠胃燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。
　　济川煎（《景岳全书》）
　　【组成药物】当归　牛膝　肉苁蓉　泽泻　升麻　枳壳
　　【功用】温肾益精，润肠通便。
　　【主治证候】肾阳虚弱，精血不足证。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

　　润下证候辨识
　　津亏便秘：大便干结
　　※ 脾约证：大便干结，小便频数 ---麻子仁丸
　　※ 小便清长，腰膝酸软，舌苔白，脉沉迟 ---济川煎
　　逐水
　　十枣汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】芫花　甘遂　大戟　大枣
　　【功用】攻逐水饮。
　　【主治证候】
　　（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。
　　（2）水肿、一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。
　　【用法要点】
　　服法：冲服药末。平旦服。得快下利后，糜粥自养。每服0.5～1ｇ，每日1次，以大枣10枚煎汤送服。
　　攻补兼施
　　黄龙汤（《伤寒六书》）
　　【组成药物】大黄　芒硝枳实　厚朴　人参　当归　甘草　（桔梗　生姜　大枣）
　　【功用】攻下通便，补气养血。
　　【主治证候】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

和解剂
　　和解剂（2-4分）
　　概述（适用范围）
　　和解少阳
　　小柴胡汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】柴胡　黄芩　半夏　生姜　人参　炙甘草　大枣
　　【功用】和解少阳。
　　【主治证候】
　　（1）伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦。
　　（2）热入血室证。妇人中风，经水适断，寒热发作有时。
　　（3）黄疸、疟疾，以及内伤杂病而见少阳证者。
　　【配伍意义】
　　方中柴胡疏透半表半里之邪为君；黄芩清泄半表半里之热为臣，合而清透并用，和解少阳。
　　半夏、生姜散结和胃，降逆止呕。
　　蒿芩清胆汤（《重汀通俗伤寒论》）
　　【组成药物】青蒿　黄芩　竹茹　半夏　茯苓　枳壳　陈皮　碧玉散
　　【功用】清胆利湿，和胃化痰。
　　【主治证候】少阳湿热证。寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。
　　少阳证证候辨识
　　邪在少阳：往来寒热，脉弦
　　※ 胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩---小柴胡汤
　　※ 寒轻热重，吐酸苦水，或呕黄涎，苔白腻，脉右滑左弦---蒿芩清胆汤

　　调和肝脾
　　四逆散（《伤寒论》）
　　【组成药物】枳实　柴胡　芍药　炙甘草
　　【功用】透邪解郁，疏肝理脾。
　　【主治证候】
　　（1）阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。
　　（2）肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
　　【配伍意义】
　　柴胡与枳实相配，一升一降，以疏理肝脾气机；
　　柴胡与芍药相配，泻木扶土而和肝脾；
　　枳实与芍药相配，理气和血而止腹痛；
　　芍药与炙甘草相配，益阴缓急，制肝和脾。
　　逍遥散（《太平惠民和剂局方》）
　　【组成药物】柴胡　当归　白芍　白术　茯苓　炙甘草　烧生姜　薄荷
　　【功用】疏肝解郁，养血健脾。
　　【主治证候】肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚。
　　【配伍意义】
　　全方既补肝体，又助肝用。
　　【化裁运用】
　　1.加味逍遥散：肝脾气滞较甚者，加香附、郁金、陈皮以理气解郁。肝郁血虚，化火生热者，加丹皮、栀子以清热凉血。
　　2.黑逍遥散：血虚较甚，临经腹痛者，酌情加入生地或熟地以益阴养血。
　　痛泻要方（原名白术芍药敖）（《丹溪心法》）
　　【组成药物】白术　白芍　陈皮　防风
　　【功用】补脾柔肝，祛湿止泻。
　　【主治证候】脾虚肝旺之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。
　　【配伍意义】
　　本方为“扶土抑木”的代表方。
　　防风散肝舒脾而胜湿。
　　肝脾不和证候辨识
　　肝旺：胁胀。
　　※ 手足不温，脉弦---四逆散
　　※ 口燥咽干，神疲食少，月经不调，脉弦而虚 ---逍遥散
　　脾虚：腹泻
　　※ 泻必腹痛，泻后痛缓，复如故，脉两关不调 ---痛泻要方

　　调和肠胃
　　半夏泻心汤（《伤寒论》）
　　【组成药物】半夏　干姜　黄芩　黄连　人参　炙甘草　大枣
　　【功用】寒热平调，消痞散结。
　　【主治证候】寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，呕吐，或肠鸣下利，舌苔腻而微黄。
　　【配伍意义】
　　中虚邪陷，寒热错杂之邪干犯中焦所致之心下痞。
　　配伍特点：寒热并用，苦降辛开，补泻兼施。
　　【化裁运用】
　　1.生姜泻心汤：若脾胃气虚，水气内停，水热互结，症见心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣、下利者，减少干姜用量，加入生姜，以温胃止呕而散水气。
　　2.甘草泻心汤：若于痞、呕、下利之外，又见“水谷不化，心烦不得安”，是胃中虚，客气上逆，可加重炙甘草用量以补虚缓急，使邪祛胃虚得复，逆气白平。

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