公卫执业医师实践技能冲刺－体格、急救、操作等综合

程觉 · 发表于 2014-11-30 12:10

公卫执业医师实践技能冲刺－体格、急救、操作等综合
小项目（血压、眼、颈部、外周血管）3分，大项目（胸、心、腹、神经）7分，各考一题，共10分。

1、血压（3分）
  （1）血压计放置位置正确（1分）；
  被检查者取坐位或仰卧位，血压计。
  （2）血压带绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
  通常测右上肢，将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝上3厘米，袖带中央位于肱动脉表面。
  （3）听诊器胸件放置部位正确（0.5分）；
  检查者扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在袖带下）准备听诊。
  （4）测量过程流畅（0.5分）。
  充气至肱动脉搏动消失再升20-30mmHg，缓慢放气，第一声响为收缩压，声音消失时为舒张压。

2、眼（3分）
  （1）眼球运动检查方法正确（1分）；
  左→左上→左下→右→右上→右下（50-60cm面对面而坐）。
  （2）对光反射（间接、直接）检查方法正确（1分）；
  直接：用笔形手电从斜方照入瞳孔，观察瞳孔收缩情形（照射立即收缩，移开复原）；间接：照一侧瞳孔时，对侧也收缩。
  （3）调节反射检查检查方法正确（0.5分）；
  注视1米以外的示指，然后将示指迅速移近距眼球10cm左右处，正常反应是瞳孔缩小。
  （4）辐辏反射（会聚反射）检查方法正确（0.5分）。
   注视1米以外的示指，然后将示指缓慢移近距眼球10cm左右处，正常反应是两侧眼球同时向内聚合。

3、颈部（甲状腺、气管）（3分）
  （1）检查者与被检查者站立位置正确（1分）；
  后方触诊：检查者位于被检者身后；前面触诊：检查者立（坐）于被检者对面。
  （2）检查甲状腺手法（包括检查者在病人前和后的手法）（1分）；  后：双手拇指置于被检者颈后部，余四指绕颈部前下方，示指和中指尖于环状软骨下方触甲状腺峡部，以左手指将甲状腺推向右侧，余指触甲状腺右叶（大小、质地、压痛、有无粘连、有无吞咽移动）；
  前：以右手大拇指将甲状腺推向右侧，用左手拇指触摸甲状腺右叶（大小、质地、压痛、有无粘连、有无吞咽移动）。
  （3）头部位置正确并能令被检查者吞咽口水（0.5分）；
  头轻度后仰，可视诊；头侧向检查叶，可触诊。
  （4）三手指检查气管方法、部位正确（0.5分）；
  右手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指于胸骨上窝触到气管，观察中指与示指和环指间距离，正常人两侧距离相等，气管居中。

4、外周血管检查（3分）
  （1）测试脉搏、脉率、脉律方法、部位正确（2分）；60-100次/分，平均72次/分桡动脉：用示指、中指、无名指的指腹平放于桡动脉的近手腕处，轻压至感觉最强。（颈动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉、颞浅动脉、耳前动脉）
  （2）测毛细血管搏动方法正确（1分）。
  用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇，可使局部发白，心脏收缩时又发红，随心动周期出现红白交替改变。

5、胸部视诊（7分）
  （1）能指出胸部体表主要骨骼标志、主要垂直线标志（锁骨中线）及主要自然陷窝（3分）；腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突等。
  （2）在视诊内容方面，能提到观察胸廓形状（桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称等）（2分）；
  正常胸廓：前后径与左右径之比为1：1.5。
  桶状胸：胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈桶状。
  扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半。
  （3）能答出视诊可观察：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律者（2分）；
  正常男性和儿童以腹式呼吸，女性以胸式呼吸为主；正常呼吸频率16-18次/分，呼吸与脉搏比为1：4，新生儿44次/分，>24过速，<12次过缓，正常呼吸节律规整的，异常呼吸节律有：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。

6、胸部触诊（7分）
  （1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（3分）；
  检查者双手置于被检者胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，手掌和其余4指置前侧胸壁，嘱被检者作深呼吸，比较两手的动度。
  （2）双手语音震颤触诊方法正确（2分）；
  将双手掌尺侧缘放在胸壁的对称部位，然后嘱受检者重复发出“yi”的长音，比较两手掌感受的震颤。
  （3）能提到胸部触诊可触及胸膜磨擦音的，并能进行正确操作的（2分）；
  一般在胸廓前下侧部用手掌容易触及胸膜摩擦感。

7、胸部叩诊（7分）
  （1）间接叩诊时手指动作、方法、顺序正确（4分）；
  叩诊顺序：前胸→侧胸→背部；方法：以左手中指为板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行（叩肩胛区可以与脊柱平行），用右手中指指端叩击板指第2节指骨前端，每次叩2-3次，力量需均匀，轻重适当。
      （2）直接叩诊手指方法正确（1分）；
  将2-4指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击。
  （3）会叩肺移动度者（2分）；
  首先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检者深吸气并屏住气，同时向下叩肺下界，做一标记，待受检者平表呼吸后再嘱其作深呼气并屏住气，再叩肺下界。两者之间的距离为肺下界移动度，正常值为6-8cm。

8、胸部听诊（7分）
  （1）听诊方法、顺序正确（3分）；
  取坐位或仰卧位，口微张开保持呼吸均匀，顺序：肺尖开始，由上→下、从前胸→侧胸→背部，应左右、上下进行对比。
  （2）能表述听诊（肺部听诊）四种主要内容（正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜磨擦音）（4分）；
  正常呼吸音（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、异常呼吸音（肺泡呼吸音增强或减弱或消失、呼气音延长、粗糙性呼吸音、断续性呼吸音）、罗音（干罗音、湿罗音）、胸膜摩擦音（呼吸时脏层与壁层胸膜摩擦的声音）。

9、心脏视诊（7分）
  （1）心脏视诊方法正确（3分）；
  被检者取坐卧或仰卧位。
  （2）能讲出心脏视诊主要三个内容，并能指出其部位（心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动）（4分）；
  心前区隆起→心包积液；心尖搏动增强→左心室肥大、甲亢；心尖搏动减弱→心肌炎、心包积液、左侧胸腔积液。

10、心脏触诊（7分）
  （1）触诊手法正确（3分）；
  （右手全掌→手掌尺侧→示指或中指指腹）置于被检者心前区，确定心尖搏动的位置、强度及有无抬举性。
  （2）能在心尖搏动区及心前区正确进行触诊（2分）；
  （3）能提到触诊可触及震颤、心包磨擦感的（2分）；
  震颤（如猫喘）、心包摩擦感（常在第4肋间可及）。
  11、心脏叩诊（7分）：确定心脏大小、形状、位置。
  （1）叩诊方法、姿势、力量正确（4分）；
  以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区叩诊部位，坐位时板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行，以右手中指借右腕关节活动叩击板指，清变浊来确定心界，顺序：左界→右界，由下→上，由外向内。左侧心尖搏动外2-3cm→逐个肋间向上→第2肋间，并作标志，测量其与胸骨中线间的垂直距离。
  （2）会叩诊心浊音界，能回答并叩出主考官提出的某肋间心浊音界（3分）；
  正常心界：2~3→II←2~3；2~3→III←3.5~4.5；2~3→IV←5~6； V←7~9 (左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)。

12、心脏听诊（7分）
  （1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；5个听诊区
  二尖瓣区（左第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm）→肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)→主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）→三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）。
  （2）听诊顺序正确（从二尖瓣区开始→肺动脉区→主动脉区→主动脉第二听诊区→三尖瓣区）（2分）；好发病变顺序：二尖→主动脉→主动脉2→肺动脉→三尖瓣。
  （3）能讲出心脏听诊主要内容（2分）；
  听诊内容：心率（60-100）、心律（规整）、心音（S1、S2、S3、S4）、异常心音（响度、音质改变，分裂）、额外心音（病理性、拍击音、医源性）、心脏杂音（出现时间、部位、传导方向、性质、强度与呼吸、体位变化的关系）。

13、腹部视诊（7分）
  （1）腹部的体表标志及分区表述正确并能在腹部指点正确（3分）；
  分区：四区法（脐水平及垂直线划分）、九区法（水平线：两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线；
  垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线）。
  （2）视诊方法正确（2分）；
  被检者排空膀胱、低枕仰卧位，检查者于被检者右侧，自上而下全面观察。
  （3）能表述视诊主要内容（2分，如下每项0.5分，如腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波等）；外形（正常、膨隆、凹陷）；呼吸运动（腹式呼吸）；腹壁静脉（正常看不见）；腹壁皮肤（有无皮疹、色素沉着）；胃肠型（胃肠梗阻时出现胃肠段饱满而隆起）；蠕动波（在胃肠型的基础上伴有该部位的蠕动加强）。

14、腹部触诊（7分）
  （1）触诊手法、顺序正确（2分）；检者于被检者右侧，顺序：左下腹→逆时针，下→上，左→右；浅部触诊：右手轻放，用掌指关节和腕关节协调轻柔滑动触摸；深部触诊：用手指掌面由浅入深，逐渐加压以达深部（至少2cm）。
  （2）肝脾触诊及测量方法正确（2分）；
  肝：单手触诊法（右手掌平放于被检者右上腹部，中间三指并拢，掌指关节和腕关节伸直，使示指和中指指端指向肋缘，自下而上配合呼吸移动）、双手触诊法（右手位置同单手法，左手托住患者右后腰，左手拇指置于右季肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴腹壁而下移）、钩指触诊法（适合于儿童或腹壁薄软者，右手掌搭在前胸下部，右手第2→5指屈曲呈钩状，配合深而慢的呼吸进一步触
诊）；脾：取仰卧位→双腿屈曲→方法同肝触诊，右侧卧位→右下肢伸直，左下肢屈曲→方法同前。
  （3） Murphy征检查方法正确（1分）；
  左手拇指指腹勾压于被检者右肋下胆囊点处，其余4指平放于右胸壁，如被检者慢深吸气引起疼痛→胆囊触痛征（+），如因剧烈疼痛而致吸气中止→Murphy征（+）。
  （4）在下列项目中任选二项，操作方法正确（每项1分，共2分）（腹部肿块、液波震颤、振水音、压痛及反跳痛）；腹部肿块同腹部深触诊；压痛：并非来自触诊时的重压感，而来自病变，如出现压痛，手指稍停留，待压痛稳定后迅速抬起，如疼痛加重，则为反跳痛；液波震颤（被检者平卧→检者一手掌面贴患者一侧腹壁→另一手四指并拢屈曲并用指端叩击侧腹壁或冲击式触诊→一手可及波动感）、振水音（患者仰卧→检者一耳凑近上腹部→冲击触诊振动胃部→听及气、液撞击音）。

15、腹部叩诊（7分）肝脾为浊或实音，余为鼓音。
  （1）叩诊方法、动作、力量、顺序正确（3分）；
  直接或间接叩诊法。
  （2）移动性浊音叩诊方法正确（1分）；
  常因腹腔内有较多液体，体位不同而出现浊音区变动的现象（平仰→左侧卧→右侧卧）。  （3）膀胱叩诊方法正确（1分）；
  脐水平线→耻骨联合，如鼓音→浊音，且至耻骨联合上缘，呈圆形，可能为膀胱。
  （4）脊肋角叩击痛检查方法正确（1分）；
  患者取坐位或侧卧位→检者用左手掌平放在其脊角处（肾区）→右手握拳用由轻到中等力量叩击左手背。
  （5）肝浊音界叩诊方法正确（1分）；
  右锁骨中线→右腋中线→右肩胛线；由肺区→腹部，清→浊为肝上界（肝相对浊音界）；再向下1-2肋间，浊→实为肺下界（肝绝对浊音界）；正常值：肝上界（右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间）、肝下界需结合触诊确定；右锁骨中线上肝上下径距离为9-11cm。

16、腹部听诊（7分）
  （1）听诊顺序方法正确（3分）；
  肠鸣音→振水音→血管杂音→摩擦音→胎心音。
  （2）能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；正常为4-5次/分，>10次/分为亢进，0次/3-5分为消失。
  （3）血管杂音（动脉性和静脉性）听诊部位正确（2分）；
  动脉性杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉）、静脉性杂音（脐周或上腹部）。
  17、深反射（7分）
  正确测试（操作）跟腱（2分）、肱二头肌（2分）、膝反射（2分）、腹壁反射（1分）。  跟腱反射：被检者仰卧位→下肢外旋外展位→髋、膝关节屈曲→推压足掌使踝关节过伸→轻叩跟腱；正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲；
  肱二头肌反射：左手托扶被检者放松后的屈曲肘部→以拇指置于肱二头肌腱上→叩诊锤轻叩拇指甲背；正常反应为肱二头肌收缩，肘关节屈曲；
  膝反射：取平卧位→检者一手在其腘窝处托起下肢，使髋、膝关节屈曲135度左右→轻叩髂骨下方的股四头肌腱；正常反应为股四头肌收缩，下肢伸展；
  腹壁反射：取仰卧位→双下肢屈曲并拢→放松腹部→用木签由外向内轻划腹壁；正常反应为腹肌收缩。

  18、脑膜刺激征（7分）
  （1）测试颈强直操作正确（3分）；
  取仰卧位→颈部放松→左手托被检者枕部→右手按于其胸前作屈颈动作检查。
  （2）测试Kernig征操作正确（2分）；
  取仰卧位→一侧髋关节屈成直角→膝关节也近乎直角→检者把被检者小腿抬高伸膝；正常反应为膝关节可伸达135度以上。
  （3）测试Brudzinski征操作正确（2分）；
取仰卧位→下肢伸直→检者一手托起被检者枕部→另一手按于其胸前；如头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为（+）。

19、锥体束病理反射（7分）
  （1）在下列中任选2项能正确操作（每项3.5分）
  （Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）
  Babinski征：用竹签沿足底外侧缘由后向前至小趾跟部并转向内侧；（+）拇指背伸，余趾呈扇形展开。
  Oppenheim征：用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压；（+）同上。
  Gordon征：用手以一定力量捏压腓肠肌；（+）同上。
  Chaddock征：用竹签在外踝下方足背外级，由后向前划至趾跖关节处；（+）同上。

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