口腔执业医师考试基本操作

程觉 · 发表于 2014-11-29 09:02

1．离体磨牙复面洞制备术
2．口内缝合术
3．牙拔除术(含麻醉)
4．颌面部绷带包扎技术(十字法、单眼法)
5．牙槽脓肿切开引流术
6．后牙邻面嵌体的牙体预备
7．后牙铸造全冠的牙体预备
8．BASS刷牙法
9．窝沟封闭术
10.开髓术
11.龈上洁治术
12.牙列印模制取

1.磨牙邻合面洞的制备
1. 开阔洞口，进入病变区。病情较为隐蔽的龋洞，应首先开阔洞口，使视野清楚，便于操作。
2. 去除大部分病变组织。用挖匙和球钻去除龋洞内大部分龋坏组织，洞底软龋视情况而定。
3. 设计和预备洞的外形。要求包括所有病
合面部分：应具有连接和固定邻面充填体的作用，一般制备鸠尾固位形。颊侧壁形成一S或反S形曲线，舌侧壁则成一略带弯曲的平伸直线，尽量避开牙尖、嵴等承受咬合力的部位。外形线呈圆缓曲线。鸠尾峡固位形即可。底平、壁直，线角圆钝。磨牙近中合面洞应止于中央窝，远中合面洞止于横嵴或斜嵴。
邻面部分：颊、舌壁应越过接触区，达自洁区；龈壁位于接触点根方的健康牙体组织，与邻牙至少0.5mm的距离；在颊、舌或龈壁与轴壁相交的线角处作固位沟；颊、舌壁略向合方聚合；邻面洞深约1.5mm；在颊、舌或龈壁顺釉柱方向略向外敞开；轴髓线角应圆钝。
4. 修整洞型。检查龋坏是否已去净，抗力形与固位形是否符合要求，洞缘是否圆钝，有无无机釉。
5. 清理窝洞。清洗窝洞，除去洞内所有碎屑和残片。
注意事项：
1. 以病变为基础，洞缘必须扩展到正常的牙体组织。
2. 备洞时不能向髓腔方向加压，以防意外穿髓。
3. 抗力形和固位形应综合考虑窝洞的部位、大小、窝洞涉及的牙面数、咬合力的大小和不同的修复材料而定。
4. 应先垫底后再做倒凹。

2．口内缝合术
（一）缝合的器械
　　口内缝合应选用小针细线。
　　1.缝针牙龈黏膜的缝合常用弯、三角针。
　　2.持针器选择不同长短、大小的喙和柄的持针器。
　　3.线剪用于口腔内牙周手术可选用体积较小的钝头剪。常用眼科剪。
　　4.缝线牙周手术缝线常选用黑色丝线，在口腔狭窄的视野范围内易于辨别，对口腔黏膜没有刺激，并且有一定的张力和强度，不易拉断，便于操作。缝线长度应适当，通常约为持针器长度的一半为宜。
　　（二）基本操作
　　1.打结牙周手术缝合多用器械打结，外科结较适用，不易松解或滑脱。
　　2.拆线通常在缝合后5～7日拆线。也可根据手术后愈合速度、创缘范围、深度、创口紧张程度、美容因素等具体情况考虑决定，可以一次拆完，亦可间断拆除。
　　（三）缝合方式
　　1.间断缝合适用于颊、舌侧牙龈黏骨膜瓣组织高度大致相等，张力相当，且不需要加深龈颊沟和增加附着龈的缝合方法。
　　操作方法：是将两侧相邻创面的边缘吻合拉拢，缝针先从游离侧进入，再穿过较为固定的另一侧，将两侧瓣的位置对准后打结固定，打结后创面应良好接触，平展。缝针进入两侧瓣组织离创口的距离应相等。拉拢时动作应轻柔，不可用力过大，避免将龈组织撕裂。
　　也可采用8字形间断缝合：是一种改进的牙间间断缝合法。本法适用于颊、舌侧龈组织高度不等，张力较大，缝针不可能同时穿过两侧龈瓣的情况。缝针由颊、舌侧分别两次从龈组织表面向内侧进针，在邻面形成交叉，在原位打结。缝线在邻面牙间隙组织内形成8字形环绕，使颊-舌两侧龈瓣均向牙根面紧贴复位固定。
　　2.悬吊缝合
　　这种缝合是通过牙将牙龈悬吊同定，适用于颊、舌侧龈瓣高度不一致，且张力不同，这时可用悬吊缝合，以牙固定牙龈组织，使每侧龈瓣分别在所复位的水平紧密贴附于牙槽骨表面，不易发生松脱或过大张力。
　　双乳头悬吊法这种悬吊缝合是在患牙近远中牙龈乳头均已切开，而利用患牙固定近远中乳头的缝合方法。首先将缝针从近中龈乳头外表面进针，缝线环绕牙齿到达同侧龈瓣的远中，再从远中龈乳头的外表面进针；返回近中龈乳头处，打结，将单侧瓣的两个乳头悬吊在牙上。
　　3.水平褥式缝合适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽、张力较大时。
　　4.锚式缝合适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。注意进针处应尽量靠近牙齿，以使龈瓣紧贴牙面，避免愈合后在牙齿邻面的牙龈形成一V形缺口。
　　缝合完毕后，应仔细检查龈瓣是否密贴骨面，张力是否适中，龈缘有无卷曲，骨面是否均已覆盖等。若牙龈发白则表示张力过大。轻轻压迫龈瓣片刻后检查创口有无渗血。

3．牙拔除术(含麻醉)
牙拔除术的麻醉及步骤
一、拔牙术前准备工作
1．接待病人主动热情、态度和蔼。
2．收看病历后切实做好有关核对事项、病史询问及局部检查工作。这些包括核对姓名、年龄、牙位及诊断；追问有无全身禁忌证。
3．向病人简单解释局麻和手术的一般过程及反应，可能出现的问题，争取病人主动配合。
4．调节好椅位、头位及灯光。拔上颌牙时，上颌合平面与地面呈45°，上颌高于术者肘关节以上，为肩部平齐为佳；拔下颌牙时，令病人张大口，下颌牙合平面与地面平行，下颌低于术者肘关节以下或与其平齐。
5．请病人含漱口腔消毒液。
6．铺无菌小方巾。
7．根据所拔牙位及牙体状况，准备好局麻药物及拔牙器械，并将器械盘放置在托盘上。
8．戴上口罩，洗刷泡手后，戴上无菌手套。
二、牙拔除术操作步骤和方法
1.嘱病人张口，调节好灯光，术者立于病人右侧方。
2.用1%碘酊消毒注射部位粘膜。
3.按合理的局麻方法注射麻药，注射前请再次核对麻药，检查麻药是否发黄，有无杂质等。要求进针后回抽无血再推注且边注射边观察病人面色、推注药液速度不宜过快。
4.注射完毕，等待麻醉显效，并应随时观察病人有无晕厥等副反应。
5.一旦麻药显效（3-5分钟），即可用1%碘酊消毒所拔牙齿的龈缘。
6.核对牙位后用牙龈分离器分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。
7.放置牙钳或先用牙挺时，要求（1）置入牙钳之前再次核对牙位，将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出。单根牙牙根呈锥形者，可以稍加旋转力量拔出。单根牙牙根呈扁平状者（如）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。（2）用牙挺：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（3）拔除脱位时切忌暴力。
8.断根拔除术：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。断根位于牙槽窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结处劈，分成几个单根，然后分别取出，上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。
9.牙拔除后常规检查所拔牙齿是否完整，有无断根。用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝。
10.然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。
11.用小块纱布或棉卷放置在拔牙创上，令病人轻轻咬紧。
12.揩干净病人口周血迹。
13.嘱咐病人拔牙后注意事项，并根据患者具体情况开处方给予抗菌、消炎、消肿等药物。
14.写好病历并签字。
三、各类普通牙拔除术
（一）上颌前牙拔除法
1．选取拔除上颌前牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人大张口，上颌平面与地面为45°，术者立于病人右侧方。
3．完成上前牙唇侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭神经阻滞麻醉。
4．基于上颌前牙单根、较直、??圃沧缎渭按讲喙前褰媳〉冉馄侍氐悖?僮饕?闶洽俨捎蒙向⑶把腊窝狼?虎谧笫帜础⑹持阜胖迷谘拦?拇诫癫嘞月妒跚?虎巯却讲嗪箅癫嘁《??笥铱膳ぷ??葜岱较蚯Ｒ?盐唬虎芮Ｒ?盐欢?餍胗兴?刂疲?苊饣?眩?思跋虑把馈?
（二）上颌前磨牙拔除法
1．准备好拔除上颌前磨牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人张大口，上颌平面与地面45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方或右侧前方。
3．完成上颌前磨牙颊侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭神经、腭大神经阻滞麻醉。
4．基于多为扁平单根，颊侧骨壁较薄及与上颌窦底壁邻近等解剖特点，操作要点是：①采用上颌前磨牙钳；②颊、腭侧向先后摆动，逐渐加大颊侧的摆动力；并向颊侧??松后再上牙钳拔除。
（三）上颌第一、二磨牙拔除法
1．准备好拔除右上或左上第一、二磨牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，上颌平面与地面为45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方。
3．完成上颌节结即上牙槽后神经阻滞麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。上颌第一磨牙需加用近中颊根局部粘膜浸润麻醉
4．基于多为三根，与上颌窦底、壁邻近、根分叉较大、颊侧牙槽骨板较厚解剖特点，操作要点是：①常规先挺松，再上牙钳，颊、腭下侧方向反复摇动，促使牙槽窝扩大后，自颊侧方向牵引脱位；②因牙钳有左、右之分，须正确选用，即将颊侧喙尖放置在上颌磨牙颊侧二根分叉处；③脱位运动时，力量有所控制，切勿扭转。
（四）上颌第三磨牙拔除法
1．准备拔除上颌第三磨牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，头后仰，上颌平面与地?嫖?45°，头偏健侧，术者立于病人右侧方。
3．完成上牙槽后神经阻滞麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。
4．基于牙冠较小，牙根数目、形态变异及周围骨质较疏松等解剖特点，操作要点是：①采用专用第三磨牙牙钳或反“S”形钳；②单用牙挺有时即可脱位取出；③尽量避免断根。
（五）下颌切牙拔除法
1．准备好拔除下颌切牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置上颌低于或于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面为平行，术者立于病人右后方或右前方。
3．完成下颌切牙唇、舌侧局部粘膜局部浸润麻醉。
4．基于下颌切牙单根、冠、根扁平及唇侧骨壁等解剖特点，操作要点：①选用近90°角窄喙下切牙钳或用英式鹰嘴钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，勿扭转；③控制用力，勿伤击对牙合牙。
（六）下颌尖牙拔除法
1．准备好拔除下颌尖牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口，下颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。
3．完成一侧下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉。
4．基于下颌尖牙单根粗长、横断面呈三角形及唇侧骨壁薄等解剖特点，操作要点是：①选用钳喙稍宽90°角牙钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，可稍加扭转。
（七）下颌双尖牙拔除法
1．准备好拔除下颌前磨牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。
3．完成一侧下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉。
4．基于下颌前磨牙单根细长、牙槽骨壁较厚及弹性较小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌双尖牙钳；②常规先挺松再拔除；③颊、舌向摇动并自颊侧远中向脱位。
（八）下颌第一、二磨牙拔除法
1．准备好拔除下颌第一、二磨牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，下颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧方。
3．完成一侧下牙槽神经及颊长、舌神经阻滞麻醉。
4．基于下颌第一、二磨牙多为扁平的近、远中向二根，牙槽骨板均坚实、弹性小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第一、二磨牙专用钳；②将钳喙两喙尖端插入两根分叉处；③常规先摇松再拔除。④牙冠无法夹持或碎裂后可选用牛角钳。
（九）下颌第三磨牙拔除法
1．准备好拔除下颌第三磨牙所需器械一套。
2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，下颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧前方或右侧后方。
3．完成一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉。
4．基于下颌第三磨牙变异大，牙根形态不一，颊侧骨板厚及与下颌骨邻近等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第三磨牙专用拔牙钳或“万用钳”；②选挺松后拔除；③控制拔除力量，避免损伤对牙合牙。
（十）下颌阻生第三磨牙拔除法
1.采用一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉法。
2.麻醉显效后，用1%碘酊再次消毒阻生齿龈缘。
3.根据阻生类型，设计合理切口。
4.用11号手术刀切开并用骨膜剥离器掀起软组织瓣，显露手术野。
5.通过骨凿和或高速涡轮钻的应用，去除冠足够骨质。
6.根据阻生类型，选择劈开或分割方法。
7.依次挺松、拔除分裂后的远中及近中牙片。
8.拔除后应仔细检查牙根是否完整，避免残留牙根或牙片于牙槽窝内。
9.缩小拔牙创。
10.缝合切开的龈瓣并局部垫无菌纱布或棉卷压迫止血。
11.交待术后注意事项，对创伤较大，时间较久的拔牙术创，应在术后立即给予冷敷，并给予抗菌消炎、消肿、止痛等药物。

4.绷带包扎：十字交叉法、单眼包扎法
绷带应用技术对保证颌面、颈部手术创口的顺利愈合和损伤救治的质量具有重要意义。
1、绷带包扎的作用：①保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受伤；②止血并防止或减轻水肿；③防止或减轻骨折错位；④保温、止痛；⑤固定敷料。
2、绷带包扎所选的材料：①普通绷带（纱布或者棉布，宽、窄，颌面部常用宽8~10cm，长5m绷带）；②弹性绷带（纱布或者棉布 +丝类）；③石膏绷带（纱布或者棉布 +石膏粉）
3、绷带包扎的基本原则:①包扎绷带应力求严密，稳定，舒适，美观，清洁；②压力均匀，并富有弹性；③松紧适度，利于引流；④注意消灭死腔，防止出血；⑤经常检查，发现绷带松动、脱落时，应及时予以加固或者更换。如有脓液外溢或渗出，应酌情加厚或更换。
4、绷带包扎的注意事项:颌面、颈部创口的包扎，应根据创口所在部位的解剖特点，结合创口的性质和手术的要求，综合进行考虑以下几点：
①无菌创口注意无菌操作，覆盖的无菌纱布应用一定的厚度和范围。感染创口也要防止再污染，所置引流应保持通畅。②绷带在包扎颌下区和颈部时，应注意保持呼吸通畅，防止压迫喉头和气管。③所施压力应均匀适度，防止组织过度受压而坏死。④腮腺区创口包扎应施以一定压力，并应富于弹性防涎瘘。⑤切开引流创口，第一次包扎应加以适当压力利止血，以后不宜过紧应注意引流通畅。⑥整形术后创口包扎压力不宜过重，以免影响血运。游离植皮术后包扎，覆盖创口纱布应力求平整，外加疏松纱布和棉垫，再以绷带作适当的加压包扎。⑦骨折复位后的创口包扎，应注意防止错位。
下面介绍常用的十字交叉法和单眼包扎法的操作方法：
1、十字交叉法：用绷带先由额至枕部环绕两周，继而反折经一侧耳前腮腺区向下，再经颌下、颏部至对侧耳后向上，再从顶部向下至同侧耳后绕颌下，颏部至对侧耳前。如此反复缠绕，最后再如前作额枕部环绕，以防止绷带滑脱，止端或打结，或以胶布固定。
2、单眼包扎法：于鼻根健侧先置一上下斜行的短绷带或纱布条，并在患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳廓。绷带自额部开始，先绕额周两圈，继而斜经头后绕全患侧耳下并斜行向上经同侧颊部，眶下至鼻背、健侧眶上，如此环绕数周，每周必须覆盖前一层绷带的1/3-1/2，直至包妥为止，止端以胶布固定，将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以暴露健眼

5.牙槽脓肿切开引流术
（一）切开引流术前准备工作
与拔牙术前准备相同
（二）口内切开引流术操作步骤
1．对好灯光。
2．用镊子先自口内病灶区用1％碘酊自近向远消毒三次，再用酒精自口唇向面部消毒三次，将镊子弃置于器械盘外。戴好手套。
3．以干纱布擦干麻醉区，用2%利多卡因或2%的卡因局部涂布1分钟左右。
4．在脓肿最低处，用11号尖刀片切开脓肿区粘骨膜，用血管钳钝性进入到脓腔，扩大引流口。要求动作准确、迅速、轻柔。避免切断神经和血管。
5．脓液引流后，在脓腔内置入碘仿纱条引流留置引流条末端约0.5cm长在引流口外。要求将引流条一次置入脓腔底部，切忌反复进入，以免堵塞引流口，致引流不畅。
6．嘱咐病人术后注意事项。

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