中西医复习精华-- 外科学

程觉 · 发表于 2014-11-28 23:20

西医结合外科学执业医师考试知识点总结

第一单元绪论
1、我国第一部外科专著（《金创瘛疭方》）
2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）
3、提出"五善七恶"的著作是（《圣济总录》）
4、正宗派的代表（陈实功）
5、全生派的代表（汪洪绪）
6、心得派代表（高锦庭）
第二单元中医外科证治概论
一、中医外科专业术语
1、疡――是一切外科疾病的总称
2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病
3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块
4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面
5、胬肉――肉芽组织
6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病
7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病
8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚
9、根脚――肿疡之基底根部
10、护场――在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散
11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。
12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块
二、治疗
（一）内治总则――消、托、补
（二）外治法
1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。
2、油膏――肿疡期；溃疡期；
3、箍围药――肿疡初期促其消散
4、掺药
5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病
6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病
第三单元无菌术
1、消毒――用化学的方法消灭微生物
2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm）
3、手术室的面积应为（24－40平米）
4、手术室的湿度一般为（48%）
5、灭菌――杀灭芽孢类微生物
第四单元麻醉
一、麻醉方法分类
1、针刺镇痛与辅助麻醉
2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）
3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉）
4、复合麻醉
二、麻醉方法的选择
1、充分估计病人的病情和一般情况；
2、根据手术需要；
3、按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择；
4、麻醉者的技术和经验。
三、麻醉前用药
（一）麻醉前用药目的：
1、减少病人精神紧张；
2、使麻醉过程平稳
3、增强麻醉效果
4、减缓病人疼痛感
（二）麻醉前常用药物
1、镇静安定药：苯二氮？类（地西泮，咪达唑），丁酰氨类，吩噻嗪类
2、催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥
3、麻醉性镇痛药：吗啡，哌替啶，芬太尼，镇痛新
4、抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱，格隆溴胺
5、稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪啶
6、防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药
7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂
四、局部麻醉
1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因
2、不良反应的处理
局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间
局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒
出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定
五、椎管内麻醉
1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）
适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术
并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪
2、硬膜外麻醉
适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术
颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗
并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐
神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征
六、气管插管
1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人
2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人
3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道管理的
4、经口盲探气管内插管：部分张口困难；呼吸道部分梗阻；
颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；
颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；
喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等
5、清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术
6、双腔支敢管导管（DLT）插管术："湿肺"全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。
第五单元体液与营养代谢
一、体液代谢和酸碱平衡［医学教育网搜集整理］
1、体液组成：水、电解质和有机物质
2、体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%
3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中
细胞外液――血浆及组织间液
4、水代谢 24小时出入量为2000－2500
5、体液平衡的调节：
（1）渴感作用
（2）抗利尿（ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。
（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。
（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量
（5）利钠激素――使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量
（6）甲状旁腺素（PTH）――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3
二、水、电解质失衡
（一）缺水
1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失
（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。
（2）表现：
轻度（2－4%）：口渴，少尿
中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷，"三陷一低"（眼窝下陷，
皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳）
重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒。
2、高渗性缺水――高钠血症（钠>150，血浆渗透压>320）
（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。
（2）表现
轻度（2－4%）：口渴
中度（4－6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。
重度（>6%）：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。
（3）治疗：
首先采用5%葡萄糖溶液
成人每丧失体重的1%补液400－500ml
补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5）
3、低渗性缺水――低钠血症（细胞外液减少）
（1）病因：
胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）；
大创面慢性渗液；
大量应用排钠性利尿剂；
急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒
（2）表现
轻度（钠<135＝：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常
中度（钠<130＝：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少
重度（钠<120＝：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。
（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）
（二）钾异常
1、低钾血症（<3.5mmol/l
表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；
心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；
多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；
心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现。
2、高钾血症（>5.5）
轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾>7.0时出现软瘫，呼吸困难；
心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾>8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；
血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。
（三）钙异常（2.18－2.63）
1、低钙
（1）病因
维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；
甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症
急性出血性坏死性胰腺炎
（2）表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进
（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注
2、高钙血症
（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤
（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷
（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素
三、酸碱平衡紊乱
1、代谢性酸中毒
有严重腹泻、肠瘘等病史；
有深而快的呼吸等临床表现；
pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值
2、代谢性碱中毒
呼吸浅慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽动，嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。伴低钾时，可有四肢软瘫、腹胀，严重时因脑组织缺氧可发生昏迷；
　　血气分析：pH值及HCO3-明显增高；PaC02正常；SB、BB增大，BE值增大；
　　C02CP增高；
　　血Na+增高，K+、Cl-减少；尿Cl-减少，呈碱性，但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。
3、呼吸性酸中毒
有呼吸功能受影响的病史；
pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常
四、外科营养支持
（一）适应证：
1、胃肠道梗阻
2胃肠道外瘘及短肠综合征
3、消化道广泛炎症性疾病
4、高代谢状态
5、肿瘤患者所接受和大面积放疗
6、肝、肾功能衰竭
7、大手术围手术期营养
（二）并发症
1、技术性并发症
插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症
2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症
3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏
五、肠外营养
肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞
肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷
第六单元输血
一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血
二、输血并发症及防治
1、过敏反应：肾上腺素
2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。
3、溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。
4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿
5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸）
6、枸橼酸盐中毒：静脉 10%葡萄糖酸钙10ml
7、疾病传播
第七单元休克
一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性
二、表现
（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）
主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小
（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）
主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒
（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）
（四）重要器官受损――肾和胃肠道最先受损
三、中医病因病机
病因：以热毒炽盛和阴阳虚极多见；
病机：阴厥、阳厥、热厥、脱证。
四、中医辨证论治
1、热伤气阴证——益气固脱，清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药
2、热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减
3、阴厥――益气固脱，养血育阴――人参养营汤加减
4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减
5、厥逆――益气固脱，阴阳双补――保元汤合固阳汤加减
6、阴脱――益气固脱，养血育阳――独参汤合四逆汤加减
7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤
第八单元围手术期处理
一、术前准备
1、高血压<160/100
房颤伴心室率>100――西地兰或口服心得安
老年冠心病、心动过缓、心室率<50――皮下注射阿托品
2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素
3、呼吸功能障碍
（1）哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿
（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入
（3）术前3－5天使用抗生素
4、肾上腺皮质功能不全
――术前2天开始给予适量的激素
二、术后处理
1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药
2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。
3、拆线：
头面颈部 4－5天
下腹部、会阴部 7天
胸部、上腹部、背部、臀部 9天
四肢 12天
关节手术或有减张缝合 14天
三、手术后常见并发症
1、术后大出血或弥漫性血管内出血
2、呼吸系统疾病
3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）
4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）
5、急性肾功能障碍
6、应激性溃疡
7、切口并发症（切口裂开，切口感染）
8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

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