中医中西医结合病历书写规范和要点（技能第一站）

程觉 · 发表于 2014-11-28 15:51

中医中西医结合病历书写规范和要点

中医实践技能考试第一站的考试内容是病历书写，即是辨证论治。考试范围是新大纲规定的常见病证和病种。考试方式是根据提供的病例摘要,完成一份住院病历，考试时间为60分钟，总分40分。现就中医中西医结合病历（以下简称“中医病历”）书写谈几个方面问题。
一、格式规范和基本要求。
（一）总体要求。书写格式和内容符合国家中医药局制定的《中医病案规范》；条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语运用规范；病案内容客观，准确地反映患者病情。
注意事项：
1、严格掌握考试时间（60分钟)
2、考生抽取试题时，应注意区分考生的级别和类别。
3、考生将答案写在统一提供的答题卡上，写在其他纸上无效。
4、考生必须完成病历中所有项目的回答。简要病历中提供的资料不一定齐全，凡未提到的症状、体征、病史等均视为正常。
5、书面辨证论治完成后，考生不要签署姓名。考试时间一般充足，注意字迹不要太潦草，保持卷面清洁，可先写草稿。
（二）具体要求。包括格式、项目和内容要求。
1、一般情况。14项，可根据资料选项填写。
2、主诉。患者就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出，高度概括，简明扼要，一般不用诊断和检查结果来代替。不得超过20字。与第一诊断相符。
概括主诉的技巧
（1）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因
（2）主诉肯定会包含时间，主要在提供的病历资料中找出来
主诉的格式
一般情况下：
主诉=症状+时间
主诉一般存在于病历的第一句话或前几句话，不需要考虑得太复杂
一般在现在症状前面找主诉，注意一些常见用语：“遂来就诊”“现症见”
最复杂的情况（较少出现）：
主诉=症状+时间，加重（再发）+另一个时间
主诉=症状+时间，另一个症状（与诊断相关的）+另一个时间
举例：
刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。
患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T：37.3℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：125／80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。血常规WBC：12.0×109／L，中性75％，淋巴23％。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。
主诉：症状+时间
症状：右胁阵发性疼痛
时间：2天
主诉：右胁阵发性疼痛2天
主诉常存在的问题
（1)主诉繁琐,重点不突出
（2)对症状主要特点或时间的描述含糊不清
（3)用病名代替症状
（4)主诉错误
3、现病史。围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过，具有鉴别意义的阴性症状。记录内容准确具体，避免流水帐式的记录。内容包括：
起病情况，发病的时间地点，起病缓急，前驱症状，可能性的病因和诱因；
主要症状特点及演变情况，要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化；
伴随症状，描述伴随症状的有关情况；
结合中医十问，记录目前情况；
诊治情况，如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物的名称、用量、用法等）及其使用时间、效果，诊断名称应加引号；
现病史技巧
直接抄病历资料（从病历开始一直抄到既往史之前），现病史开始可能第一句需要自己稍作加工，例如现病史没有把时间概括的，就需要自己来概括（见病历1）
一般以“患者”两字开头
要与既往史等资料区别
4、既往史、个人史、婚育史、家族史（记录考试病例中提供的有关病史）。
既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏，包括：
既往健康情况，虚弱或是健康；
患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病，应按时间顺序记录诊断、治疗情况；
手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：
患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月；
居住环境和条件；
生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点；
过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等；
其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：记录结婚年龄、配偶健康情况等，女性患者要记录经带胎产情况。
家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
提示：因考试所提供病历资料相对简单，有可能不提供既往史等相关资料，如果没有相关资料，就直接写“无特殊”
没有提供的资料不要画蛇添足，凭自己想象而写上去，提供多少就写多少
现病史与既往史的区别
既往史一般以“既往”二字或与此两字意思相近的词语开头
既往史有时候会有“某某病”病史若干年
例：高血压病病史10余年
5、体格检查。
体温
脉搏
呼吸
血压（生命体征：一定会有，直接抄上去）
整体情况：望神、望色、望形、声音、气味、舌象脉象、小儿指纹。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。
头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。
胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
二阴及排泄物：
脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。
神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
专科检查：按各专科特点进行书写。
提示：病历中有提供的体格检查内容就直接写，没有的话不要自己随便按自己想象的内容写上去，没有提供的资料，如果需要填写，就直接填写“无异常”或“未见异常”
6、辅助检查。采集病史时已获得的本院及外院的重要辅助检查结果。
技巧：有提供资料的直接抄上去，没有就写“无”，不要凭空捏造
辅助检查（实验室检查），一般会在病历直接标示的，一般位于病历体格检查资料之后
小结
以上内容基本属于送分的内容，即使之后辩证及诊断错误，只要掌握技巧，以上内容一般都可以得分，因此，可以按以上的技巧，试做几道病例分析，尽量争取在考试中这部分内容不要失分。
7、西医诊断依据和鉴别诊断。从病史、症状、体征和辅助检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
格式：
（1）、患者，男性（填性别），**岁（例：50岁），因“***”（此处填之前我们概括的主诉的内容）入院。之后抄现病史及既往史的内容上去，尽量抄对诊断有帮助的内容上去。
如果不会判断，最后的策略可以选择把病历中体格检查前面的资料全抄上去，也可以得到一定分数。
（2）、体格检查：把阳性体征（即对疾病诊断有帮助的体征）抄上去，一般来说就是把异常的体格检查的内容抄上去
（3）、辅助检查：直接抄病历提供的辅助检查的资料上去，有多少写多少，不要画蛇添足，如果没有，可以选择像以下这样写

辅助检查：无
注意：有的病历的辅助检查结果已经提供了该病的西医诊断
西医诊断依据，同样属于送分题，因此，在这方面也尽量做到不要失分
西医鉴别诊断方面的内容，一般选一个其他与该病历诊断有鉴别意义的疾病相鉴别，不需要写太多内容，只要把两个疾病的特点列出来就可以了
8、辨病辨证依据。汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病依据（包括病因病机、辩证辩病）。
如病历1的答案，以患者异常（或者说阳性）表现来分析原因，每一个表现就从中医方面分析，这样得分相对较高，但如果基础较差，且对该病中医诊断没太大把握的时候，可考虑选择病历2的方法
病历2的分析方法，属于简单分析的方法：先把患者异常的表现列上，然后再写辨病为什么病，辩证为什么证型，最后才写一句辩证辨病的依据
此方法适用于对中医的病证分析较薄弱的考生，但可能得分不会太高，不过也不失为一个得分的方法
记得要把舌脉的情况写上
记得要写上辨病为什么病，辩证为什么证型
9、诊断。

中医诊断：疾病诊断

证候诊断
西医诊断:包括主要疾病和其他疾病。
10、中医治法。
11、方剂。
如果对中医的证型判断有较大把握的话，可以直接写相关方剂上去，但切记，方剂后面记得写上“加减”二字
例如：麻黄汤加减
如果不记得方剂，直接写上药物，不写方剂的名字，尽量争取得分
12、药物组成、剂量及煎服法。
注意：一定要在方剂后面写上煎服法
例：三剂，水煎服。日1剂，早晚分服。
13、西医治疗原则与方法(药物手术等)。
（1）、先写一般治疗：例如休息、饮食及吸氧等
（2）、复习的时候记住大纲中的西医疾病的主要治疗原则及代表药物
（3）、若对药物的剂量不清楚，不用写上，另外，每一类药物的应用最好写出其中的一个代表药物即可，不需要把这类的药物都全部写上，例：
ACEI类降压药物，只写其中一个代表药物即可，如卡托普利
（4）、不要忘了写支持疗法或者对症治疗，在某些疾病的治疗中亦可得分
（5）、一些疾病的西医治疗最后，还可加上预防复发，健康教育等内容
二、中医病历书写容易出现的问题。
1、书写格式：不按规范书写，格式不统一，漏项。
2、病名使用不规范：支扩、急支、风心等。
3、药名使用不规范：二冬、二地等。
4、主诉内容过于繁杂，或重点不突出，或缺部位、时间，或与诊断不符。
5、字迹潦草，难于辨认或乱造字，涂改。
6、辨证论治、理法方药不相符；或缺理、少法、无方、用药杂乱；或前后矛盾等。
7、现病史主次不分。

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泌尿系B超示未见异常。