中西医结合实践技能病例分析

程觉 · 发表于 2014-11-28 15:48

中西医结合实践技能病例分析必备
1、急性上呼吸道感染（伤风）
A定义：局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。80%由病毒引起。
B病机：外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。
C诊断：发热，鼻塞，咳嗽，流涕。淋巴细胞增高。病毒分离可确诊。
D鉴别诊断：1）过敏性鼻炎：喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。鼻腔水肿苍白。分泌物中较多嗜酸粒细胞。
2）流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。呼吸道症状轻微。
E：西医治疗：1）抗病毒治疗：金刚烷胺
2）对症治疗：发热，阿司匹林。流涕，扑尔敏。咳嗽，克咳敏。咽痛，声嘶，雾化或华素片。有感染者，头孢
急性上呼吸道感染：【感冒】
（1）风寒束表证——辛温解表——荆防败毒散（荆川桔防独草，羌前柴苓枳）
（2）风热犯表证——辛凉解表——银翘散（荷梗莲根叶似伞，豆花芥穗甘如牛）
（3）暑湿伤表证——清暑祛湿解表——新加香薷饮（银花连豆花朴鼻香）
（4）气虚感冒证——益气解表——参苏饮（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜）
（5）阴虚感冒症——滋阴解表——加减葳蕤汤（玉竹桔薇荷枣草豉葱）
2|急性气管支气管炎（咳嗽）
A病机：肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。
B诊断：起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。痰由少到多。听诊双肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。
C西医治疗：1）休息，保暖，饮水  2）止咳：克咳敏  3）祛痰：必嗽平，沐舒坦  4）平喘：博利康尼  5）细菌感染者，头孢  6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。
D中医治疗以宣肺化痰止咳为主，兼以疏散外邪。
E 中医症型：
1）风寒袭肺证——疏风散寒，宣肺止咳。——三拗汤合止嗽散加减（麻黄，杏仁，甘草+陈梗芥前去百草苑）
  2）风热犯肺证——疏风清热，宣肺化痰。——桑菊饮加减（荷花根，翘桔杏，桑国）
　3）燥热伤肺证——疏风润燥，清肺止咳。——桑杏汤加减（沙贝母栀豉桑杏梨皮）
　4）凉燥伤肺证——轻宣凉燥，润肺止咳。——杏苏散加减（苏杏桔姜枣二陈枳前）
3、慢性支气管炎（久咳）诊断要分期，急性发作多见
A病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。
B诊断：咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及发病三个月，连续两年以上。白细胞可增高，X线肺纹理增多，变粗
分型：单纯型（咳嗽，咳痰）  喘息型（加喘息）
分期：急性发作期：1周内咳，痰，喘明显加重
慢性迁延期：不同程度咳痰喘迁延1月以上
临床缓解期：症状基本消失2月以上
C鉴别：1）支气管哮喘：个人或家族过敏史，间歇期无症状，支气管舒张剂有效
2)支气管扩张：慢性咳嗽，咳痰，大量脓痰，反复咯血，胸部X线检查见支气管管壁增厚，呈串珠状改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可以确诊
3）肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状
D西医治疗：1）急性发作期a控制感染，阿莫西林，左氧氟沙星b祛痰镇咳，沐舒坦，氯化铵棕色合剂c解痉平喘，氨茶碱，博利康尼。2）缓解期加强锻炼，避免感冒
E 中医证型
实证（多见于急性发作期）
　　1）风寒犯肺证——宣肺散寒，化痰止咳——三拗汤加减（麻黄甘草杏仁）
　　2）风热犯肺证——清热解表，止咳平喘——麻杏石甘汤加减（麻黄杏仁生石膏甘草）
　　3）痰浊阻肺证——燥湿化痰，降气止咳——二陈汤合三子养亲汤加减（夏令姜草半红梅+白芥子莱菔子苏子）
　　4）痰热郁肺证——清热化痰，宣肺止咳——桑白皮汤加减（桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫；苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧）
5）寒饮伏肺证——温肺化饮，散寒止咳——小青龙汤加减（芍姜味麻甘辛夏桂）
　　虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）
　　1）肺气虚证——补肺益气，化痰止咳——补肺汤加减（补肺汤用地参芪，紫苑五味桑白皮，久咳无力脉虚弱，金水相生病自离）
　　2）肺脾气虚证——补肺健脾，止咳化痰——玉屏风散合六君子汤加减（玉屏风芪白术+四君子加陈皮半夏）
　　3）肺肾阴虚证——滋阴补肾，润肺止咳——沙参麦冬汤合六味地黄丸加减（沙参麦冬扁甘桑，竹粉甘寒救燥伤+地八山山四，丹泽茯苓三）
4.支气管哮喘（哮病）
A病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。
B诊断：反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，多与接触变应原，冷空气等有关，症状可自行缓解，发作时有呼气相为主的哮鸣音，嗜酸粒细胞增多，缓解期无症状
C鉴别：心源性哮喘：有高血压，冠心病等病史，咳粉红泡沫痰，左心扩大，奔马律。
D西医治疗：1）脱离变应原 2）支气管舒张剂  沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗。3）抗炎药  糖皮质激素倍氯米松
发作期：寒哮―温肺散寒，化痰平喘―射干麻黄汤（喉中咳逆水鸡声三两干辛款苑行夏味半升枣七粒姜麻四两破坚城）
热哮―清热宣肺，化痰定喘―定喘汤（  定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝）
缓解期：肺虚―补肺固卫―玉屏风散（玉屏风芪白术）
脾虚―健脾化痰―六君子汤（四君加陈皮，半夏）
肾虚—补肾纳气—肾气丸或七味都气丸（肾气六味加附桂+五味子山茱萸茯苓牡丹皮熟地黄山药泽泻）
4、肺炎（肺炎喘嗽）
A病机：外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本病。肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切
B诊断　诊断要点根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难作出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据
1.细菌新肺炎
　（1）肺炎球菌肺炎：
起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰
（2）葡萄球菌肺炎
高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭
两肺散在湿啰音
并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸
（3）克雷伯杆菌肺炎  起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀  可有典型的肺实变体征
并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克
（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状
急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点
2、病毒性肺炎
阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡
严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征
3、支原体肺炎  持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状
咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大
4、真菌性肺炎
（1）肺放线菌病
起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的"硫黄颗粒"贫血、消瘦、杵状指。并发症：脓胸和胸壁瘘管
（2）肺念珠菌病
支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；
肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味
并发病多发性脓肿
5、肺炎衣原体肺炎
表现轻，咽痛，干咳，可持续数月
6、非感染性肺炎
（1）放射性肺炎
刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着
并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病
（2）吸入性肺炎
咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急，急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音
C西医治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选
1、细菌性肺炎
（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G
（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素
（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类
（4）军团菌肺炎――首选红霉素
2、病毒性肺炎――抗病毒
3、真菌性肺炎――抗真菌
4、肺炎衣原体支原体肺炎――首选红霉素
D.中医证型
邪犯肺卫―—疏风清热，宣肺止咳——三拗汤或桑菊饮（麻黄、杏仁、甘草+荷花根，翘桔杏，桑国）
痰热壅肺――清热化痰，宽胸止咳——麻杏石甘汤合苇茎汤（麻黄，杏仁，生石膏，甘草+三仁苇茎）三仁----冬瓜仁薏苡仁桃仁
热闭心神――清热解毒，化痰开窍——清营汤（翘连花玄生丹麦竹犀）
阴竭阳脱――益气养阴，回阳固脱——生脉散合四逆汤（生脉味人麦+四逆老附子姜回阳救逆）
正虚邪恋――益气养阴，润肺化痰——竹叶石膏汤（竹叶石膏夏麦参甘米）
6、肺结核(肺痨)主要呼吸道感染
A病机：正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。病位在肺，与脾肾密切，涉及心肝。
B诊断：与结核病人密切接触史。咳嗽持续两周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调，痰涂片发现结核菌，结核菌素试验阳性。肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音
C鉴别诊断：1）肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。
D西医治疗（早期，联合，适量，规律，全程使用敏感药物）短程化疗6—9个月，异烟肼，利福平  阴虚为主，导致气阴两虚，甚至阴损及阳
肺阴亏损――滋阴润肺——月华丸（两冬两地药部沙阿娇，贝茯苓獭肝广三七）
阴虚火旺――滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散（百合固金归元，桔麦二地白老母+甲柴艽梅，当蒿骨）
气阴耗伤――益气养阴——保真汤藁本(去芦) 川芎各120克甘草(炒)60克苍术
阴阳两虚――滋阴补阳——补天大造丸（补天大造参芪山，术苓枣志杞龟版，地芍归鹿紫河车，培补阴阳莫大焉）
７心律失常（心悸，胸痹）
快速心律失常（心悸）
A病机：本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，使心失所养而心悸；实为气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心所引起。
B诊断：1）室上性心动过速心率快而规律，阵发室上性的160-220次/分非阵发室上性70-130次/分。普罗帕酮
2）过早搏动　　胺碘酮
房早：提早出现P波，与窦性P波不同，ＱＲＳ形态正常
室早：ＱＲＳ波群提前出现，宽大畸形波群时间达0.12秒；T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全
房室交界性早搏：提前出现的ＱＲＳ波群前无相关Ｐ波，可有逆行Ｐ波
3）室性心动过速：①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；②常无P波，如有P波，则P波与QRS波群之间无固定关系③150—220次\分(先用利多卡因，效果不佳采用胺碘酮，血流障碍时采用直流电复律。）
4）心房颤动：Ｐ波消失，出现一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波，频率３５０－６００　（洋地黄于异搏定）
Ｃ中医证型
（1)心神不宁证—镇惊定志，养心安神—安神定志丸加减（远菖蒲龙齿茯砂参）
（2）气血不足证—补血养心，益气安神—归脾汤加减（四君归期早，远志龙眼香）
（3）阴虚火旺证—滋阴清火，养心安神—天王补心丹加减（三参枣柏两冬当地桔苓朱五远）（4）气阴两虚证—益气养阴，养心安神—生脉散加减（生脉味人麦）
（5）痰火扰心证—清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤加减（温胆枳实二陈姜枣竹茹+黄连）（6）心脉瘀阻证—活血化瘀，理气通络—桃仁红花煎加减（桃仁红花煎四物，理气青皮与香附，祛瘀丹参和元胡，闷痛正在心前部）
（7）心阳不振证—温补心阳，安神定悸—参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。（人参、附子+桂枝甘草龙骨牡蛎）
缓慢性心律失常（胸痹）
A病机：病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚。以气阳不足为多，标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮
B诊断：1）窦性心动过缓　①窦性心律；②心率在40～60次/分；③常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。
　　（2）房室传导阻滞
　　1）Ⅰ度房室传导阻滞：窦性P波，P-R间期延长至0.20秒以上。
　　2）Ⅱ度房室传导阻滞
　　Ⅱ度Ⅰ型：P-R间期逐渐延长；R-R间隔相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。
　　Ⅱ度Ⅱ型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。
　　3）Ⅲ度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率。
　　（3）病态窦房结综合征①持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；②发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；③心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。
C 鉴别诊断
　　（1）生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征　运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。
D中医证型
（1）心阳不足证——温补心阳，通脉定悸——人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
（2）心肾阳虚证—温补心肾，温阳利水—参附汤合真武汤加减（术姜芍附苓）
（3）气阴两虚证—益气养阴，养心通脉—炙甘草汤加减（阿麻麦地，桂大人甘）
（4）痰浊阻滞证—理气化痰，宁心通脉—涤痰汤加减（导痰汤个+人参菖蒲）
（5）心脉痹阻证—活血化瘀，理气通络—血府逐瘀汤加减（桃桔赤川花地甘，枳当膝柴）
　　８高血压病（眩晕）需要分级诊断
Ａ病机：情志失调，饮食不节，久病过劳等导致机体脏腑，经络，气血功能紊乱，阴阳失去制约，清窍失聪以致头晕，头痛。
Ｂ诊断　必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。
收缩压（ｍｍＨｇ）　　舒张压（ｍｍＨｇ）
１级　　　１４０－１５９　　　　  ９０－９９
２级　　　１６０－１７９　　　　１００－１０９
３级　　　    ≥１８０　　　　　　　≥１１０
单纯收缩期高血压≥１４０　　　　　　  ＜９０
Ｃ鉴别：急性肾小球肾炎：发热，水肿，蛋白尿，血压一过性升高
Ｄ西医治疗：利尿剂氢氯噻嗪，B受体阻滞剂美托洛尔钙离子拮抗剂维拉帕米，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦，α受体阻滞剂哌唑嗪。危象，迅速降压，降低颅压，制止抽搐。
E中医证型
肝阳上亢证——平肝潜阳——天麻钩藤饮（杜茯寄黄山，益母夜天钩藤膝决明）
痰湿内盛证——祛痰降浊——半夏白术天麻汤（二陈汤+天麻白术）
瘀血内停证——活血化瘀——血府逐瘀汤（桃桔赤川花地甘，枳当膝柴汗）
肝肾阴虚证——滋补肝肾，平潜肝阳——杞菊地黄丸（泻杞菊药熟茱牡茯）
肾阳虚衰证——温补肾阳——济生肾气丸（牛熟地药茱牡丹，苓附桂泻车肉子）
9.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1）心绞痛（胸痹）A本病主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉，而以血瘀为多见
B诊断：激动，饱食，剧烈活动后突发胸骨上段或中段之后，是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性，持续3-5分钟，舌下含服硝酸甘油缓解。心电图ST段压低0.1mv以上，冠脉造影可以确诊。
C西医治疗休息，预防：他汀类降血脂，阿司匹林抗血小板
发作时：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化
缓解期：硝酸异山梨酯。介入治疗，支架植入。手术搭桥（主动脉-冠状动脉旁路移植手术）
D 中医证型
心血瘀阻证——活血化瘀，通脉止痛——血府逐瘀汤（桃桔赤川花地甘，枳当膝柴汗）
痰浊内阻证——通阳泄浊，豁痰开痹——瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤（导痰汤+人参菖蒲）
阴寒凝滞证——辛温通阳，开痹散寒——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤（枳实，厚朴，薤白，桂枝，栝蒌+当通枝药枣辛甘）
气虚血瘀证——益气活血，通脉止痛——补阳还五汤（补养当地穹仁赤红芪）
气阴两虚证——益气养阴，活血通络——生脉散合炙甘草汤（生脉味人麦+阿麻麦地，桂大人甘生）
心肾阴虚证—滋阴益肾，养心安神—左归丸（萸牛枸菟鹿角山，熟地左归蜜成丸）
心肾阳虚证—益气壮阳，温络止痛—参附汤合右归丸（人参附子+枸菟鹿归附仲，药熟萸肉吃）
2）心肌梗死：（真心痛）
A诊断：典型疼痛部位性与心绞痛类似，持续时间长，多在30分钟以上，患者烦躁不安，伴濒死感，有发热和心动过速。面向缺血区心电图ST弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波。肌红蛋白，心肌酶升高（AST，LDH）（缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；血清心肌坏死标记物浓度的动态改变）
B病机：饮食失节，七情内伤，肝肾亏虚，导致痰瘀互结，心脉痹阻证，不通则痛。
C西医治疗：一般治疗：持续心电监测，卧床，建立静脉通道，镇痛吗啡，吸氧，硝酸甘油静滴，阿司匹林，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，饮食和通便
再灌注：3-6小时内，不要超过12小时内，溶栓：尿激酶。介入。抗凝药，极化液，治疗心衰（强心洋地黄。利尿扩血管），控制休克：多巴胺升压纠正酸中毒，脑保护，保护肾脏
溶栓是否再通应根据冠状动脉造影直接判断，或根据以下4点临床间接判断血栓溶解：心电图抬高的ST段于2小时内下降＞50%；胸痛在2小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）
D 中医证型
气滞血瘀证——血府逐瘀汤
寒凝心脉证——当归四逆汤合苏合香丸（当通枳药枣辛甘）
痰瘀互结证——瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤（瓜蒌薤白半夏白酒+（四物汤+桃红））
气虚血瘀证——补阳还五汤（黄芪当归赤芍地龙川芎红花桃仁）
气阴两虚证——生脉散合左归饮（生脉味人麦+熟地药枸杞子，炙甘草茯苓山茱萸）
阳虚水泛证——真武汤合葶苈大枣泻肺汤（术姜芍附苓+葶苈大枣）
心阳欲脱证——参附龙牡汤（参附汤（人参附子大枣干姜）+龙骨牡蛎）
10.急性胃炎（胃痛）
A病机：饮食伤胃或情志不畅，胃失和降，胃络受损发病
B诊断：突发上腹胀，隐痛，食欲减退，恶心呕吐。严重者呕血，黑便。上腹压痛，胃镜见胃粘膜弥漫充血，水肿，出血
C西医治疗：流食，抗感染，头孢，庆大霉素。保护胃粘膜：胶体铋。法莫替丁，胃复安
中医治疗同慢性胃炎
11.慢性胃炎（胃痛）幽门螺杆菌为主要病因
A病机：不通则痛，不荣则通。
B诊断：上腹胀痛，恶心，呕吐等，胃镜确诊。镜下见
浅表性胃炎：粘膜充血，红白相间，出血点，小糜烂。
萎缩性胃炎：粘膜淡红，灰色，粘膜变薄，血管暴露，有上皮细胞增生或明显肠化生。
C鉴别：消化性溃疡：发作性上腹痛，周期性，节律性，好发于冬春季节，X线钡餐造影见龛影，胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡，餐前痛。
D西医治疗：戒烟，少食辛辣食物，新三联疗法：克拉霉素，替硝唑，胶体铋。抑制胃酸：雷尼替丁。奥美拉唑
慢性胃炎（胃痛）
饮食，情志所伤，脾胃虚弱多见，病位在胃，与肝脾关系密切
肝胃不和证—疏肝理气，和胃止痛—柴胡疏肝散（柴胡疏肝芍药芎，枳壳陈皮草香附，疏肝解郁行气滞，胁肋疼痛自能除）
脾胃虚弱证—健脾益气，温中和胃—四君子汤（四君白老茯人）
脾胃湿热证—清利湿热，醒脾化浊—三仁汤（三人朴通滑竹夏）三人-杏蔻薏
胃阴不足证—养阴益胃，和中止痛—益胃汤（北沙参，麦冬，生地，玉竹，冰糖）
胃络淤血证—化瘀通络，和胃止痛—失笑散合丹参饮（五灵脂，蒲黄+丹参，檀香砂仁）
12.消化性溃疡（胃脘痛）主因，幽门螺杆菌感染
A病机：脾胃虚弱，饮食不节，情志所伤。
B诊断：慢性，反复发作上腹痛可有局限深压痛，发作呈周期性，应用制酸药物可缓解，内镜检查可见到活动期溃疡。节律性好发于冬春季节，X线钡餐造影见龛影，胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡，餐前痛。
C并发症：上消化道出血，穿孔，幽门梗阻，癌变
D鉴别：胃癌：持续性疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性，
E西医治疗：定时定量进食，忌食辛辣，戒烟酒（一般治疗，抗酸治疗，消灭幽门螺旋杆菌，保护胃黏膜）
确诊菌阳性者根除幽门螺杆菌，四联疗法：胶体铋，替硝唑，克拉霉素，奥美拉唑  治愈后维持治疗：雷尼替丁150mg，睡前一次服，服用1-2年
消化性溃疡（胃脘痛，反酸）
脾胃虚弱，饮食不节，情志所伤。病位在胃，与肝脾关系密切
肝胃不和证—疏肝理气，健脾和胃—柴胡疏肝散合五磨饮子（陈胡药草香穹壳+沉木槟枳乌药）
脾胃虚寒证—温中散寒，健脾和胃—黄芪建中汤（芍桂姜草枣糖）
胃阴不足证—健脾养阴，益胃止痛—一贯煎合芍药甘草汤（一贯沙枸当地檩麦+芍药，甘草）
肝胃郁热证—清胃泄热，疏肝理气—化肝煎合左金丸（白贝青陈丹炒栀子泻郁金香附+黄连，吴茱萸）
胃络淤阻证—活血化瘀，通络和胃—活络效灵丹合丹参饮（活络效灵丹，丹当乳没香+砂仁丹檀）
13.溃疡性结肠炎（肠风，泄泻）
A病机：先天禀赋不足或素体脾胃虚弱，或饮食不节导致脾胃脏腑功能失调，气机紊乱，湿热内蕴，气机不利，肠络受损。
B临床检查：血检查，粪便检查，纤维结肠镜检查：是最有价值的诊断方法，通过结肠黏膜活检，可明确病变的性质。病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱，黏膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。钡剂灌肠检查：为重要的诊断方法。主要改变为：①黏膜粗乱和／或颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样
C诊断：起病缓慢，迁延不愈，里急后重，具有持续或反复发作腹泻，腹痛，粘液脓血便。结肠镜检查：粘膜，血管纹理模糊，紊乱，或弥漫性多发糜烂或溃疡，慢性者结肠带囊变浅。
D鉴别：细菌性痢疾：急性痢疾病史，分泌物培养痢疾杆菌阳性率较高。抗菌药物治疗有效。
E西医治疗：休息，清淡，易消化，营养饮食  活动期：柳氮磺胺吡啶（SASP）中度者加皮质类固醇激素，常用泼尼松缓解期维持治疗：维持一年，SASP制剂  大出血，穿孔，怀疑癌肿手术
F中医证型
湿热内蕴证—清热利湿—白头翁汤(秦莲喊白柏)
脾胃虚弱证—健脾渗湿—参苓白术散（苡恋仁上山，四君子找术梗）
脾肾阳虚证—健脾温肾止泻—四神丸（四神姜枣脂肉味萸，治五更泄）
肝郁脾虚证—疏肝健脾—痛泻药方（陈痛泻芍术防）
阴血亏虚证—滋阴养血，清热化湿—驻车丸（黄连，当归，干姜，阿胶）
气滞血瘀证—化瘀通络—膈下逐淤汤（当归，赤芍，川穹，桃仁，红花+香附乌药枳实元胡）
14.急性胰腺炎（腹痛）胰酶被激活后胰组织的自身消化
A病机：气滞，湿热，积热壅阻中焦，气机不利，不通则痛。病位在脾胃，与肝胆相关，暴饮暴食，酗酒过度，情志失调，蛔虫窜扰等导致气机郁滞
B诊断：剧烈持续的上腹疼痛，恶心呕吐，轻度发热，上腹压痛，血清和尿淀粉酶显著升高>500U  ，白细胞计数升高
C鉴别：消化性溃疡急性穿孔：长期溃疡史，突然上腹剧痛，迅速扩散至全腹，肌紧张，肝浊音界消失，X线可见膈下游离气体。
D西医治疗：监护体温，呼吸，脉搏，血压，尿量，腹部动态。
维持水电解质平衡，抗休克，抑制胰腺分泌，1）禁食，胃肠减压 2）生长抑素抑制胰腺分泌  奥曲肽  3）抑制胃酸分泌雷尼替丁  4）解痉镇痛  山莨菪碱肌注 5）抗感染  左氧氟沙星  6）抑制胰酶活性抑肽酶  重症并发脓肿等需要手术
E中医证型：
肝郁气滞证—疏肝利胆，行气止痛—小柴胡汤（生芩柴草大夏人）
肝胆湿热证—清利肝胆湿热—清胰汤合龙胆泻肝丸（柴芩芒胡元大芍木+龙车通黄山当地泻柴草）
肠胃热结证—通腑泄热，行气止痛。—大承气汤（黄厚枳实硝）
15.细菌性痢疾（痢疾）
A病机：外感时邪或饮食不洁，湿热疫毒内蕴肠腑，湿蒸热郁，气滞血瘀，肠腐血败化为脓血，则见赤白下痢
B诊断：粪常规镜检可见脓细胞、红细胞，确诊有赖于粪培养有痢疾杆菌。
有发热、腹痛、脓血便及里急后重，左下腹压痛明显。
中毒型起病急骤，伴意识障碍及循环或呼吸衰竭，
病程超过两个月者诊为慢性菌痢。
夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。
2.鉴别诊断
　1）急性菌痢应与阿米巴痢疾相鉴别
　阿米巴痢疾起病较缓，毒血症状常不明显，常无里急后重，腹泻次数少，粪质量多，典型者呈暗红色果酱样，有腥臭。粪检白细胞少，红细胞多，常有夏科-雷登结晶体，可找到溶组织阿米巴滋养体。乙状结肠镜可见散在深溃疡，周围有红晕。
3 西医治疗：（1）急性菌痢
　　1）一般及对症治疗：
　　消化道隔离至症状消失，粪便培养连续2次阴性。卧床休息，饮食以少渣易
有失水者给予口服补液盐或每日4次,氟沙星，0.2～0.4s／次
喹诺酮类：有较强的杀菌作用，为成人菌痢首选的药物
细菌性痢疾：【痢疾】
  （1）湿热痢——清热利湿调气行血——芍药汤（芩香连当槟，将军药草肉）
  （2）疫毒痢——清热解毒凉血理气——白头翁汤（秦连喊白柏）
  （3）寒湿痢——散寒除湿调气和血——平胃散（★★★）（苍术皮老厚）
（4）阴虚痢——养阴清肠——驻车丸（
（5）虚寒痢——补虚温中涩肠固脱——真人养脏汤（木桂罂，当草寇药人，可诛）
（6）休息痢——温中清肠调气化滞——四君子汤和香莲丸（白老茯人+

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