小剂量氯胺酮的临床应用

阎王 · 发表于 2008-1-5 12:59

小剂量氯胺酮的临床应用

氯胺酮是一种具有较强镇静及镇痛作用的静脉全麻药，但由于它的升压作用明显，出现精神症状较多，因此氯胺酮在临床中的应用有一定顾虑。而小剂量氯胺酮（0.1～0.5mg/kg IV）可产生快速镇痛作用，麻醉作用持续时间短，并且对呼吸循环系统影响较轻，副作用的发生明显减少。近期小剂量氯胺酮在临床中受到广泛应用，现综述如下。
一、小剂量氯胺酮用于全麻诱导
我们在常规使用咪唑安定、芬太尼、异丙酚全麻诱导时，大部分患者会出现血压明显下降，有时需用升压药纠正低血压。静脉注射氯胺酮20～30s起效，3～5min达到高峰，虽然单独应用氯胺酮可使血压升高，心率增快。但在全麻诱导时合用小剂量氯胺酮可获得较好的诱导效果，并同时避免了血压、心率的大幅度波动。宋青等[1]报道了180例冠状动脉搭桥手术麻醉诱导时合用小剂量氯胺酮（0.5mg/kg IV），能获得平稳的麻醉诱导以及稳定的血流动力学状态，从而有效防止围手术期低血压和心律失常造成的心肌缺血和围手术期心肌梗死的发生。由于氯胺酮用量小，同时使用咪唑安定和异丙酚，大大减少了术后精神副作用的发生。

二、小剂量氯胺酮用于临床短小手术的麻醉
临床短小手术虽然时间短，手术创伤小，但是单用异丙酚等镇静药不能起到良好镇痛的效果，增加了患者的痛苦，同时大量镇静药对呼吸循环抑制明显。如果合用小剂量氯胺酮，麻醉容易维持，起效快、消除快、苏醒快，在镇痛和镇静作用上起到良好的取长补短的效果。异丙酚是一种新型的静脉麻醉药，它镇静作用强、起效快、代谢快，但对呼吸循环抑制明显。小剂量氯胺酮合用异丙酚可充分发挥镇痛和镇静的效果，并且用药量减少，降低了副作用的发生。Shyamala等[2]总结了100例女性门诊患者在局麻下行乳腺活检时，给予小剂量氯胺酮和异丙酚可以达到满意的镇痛、镇静效果，不会产生明显的呼吸抑制，精神副作用的发生也很低。陈敏[3]观察了30例小剂量氯胺酮和异丙酚合用在妇科输卵管结扎术中的麻醉效果，给予0.5mg/kg氯胺酮和1.5mg/kg异丙酚维持的一组在镇痛和镇静效果上明显优于单用氯胺酮组。黄雁等[4]总结了30例异丙酚复合小剂量氯胺酮用于无痛人流术的效果，给予1.5mg/kg异丙酚和0.2mg/kg氯胺酮静注，发现利用氯胺酮的心血管兴奋作用和镇痛作用不仅可以减少异丙酚的用量，还可以较好的补偿抵消异丙酚的心血管抑制作用，使血压、心率平稳，无明显的呼吸抑制，也不影响术后恢复。说明小剂量氯胺酮可以适用于多种临床短小手术，尤其和镇静药合用，使用安全、效果明确、副作用少，是一种比较理想的静脉麻醉方法。

三、小剂量氯胺酮可提高术后镇痛效果
氯胺酮是一种具有深度镇痛，并且对呼吸，循环影响较轻的静脉全麻药。小剂量氯胺酮仍有良好的镇痛效果，麻醉作用时间短，对病人术后恢复影响也较小。Christophe等[5]报告了50例行膝关节镜检查的门诊患者，在麻醉诱导后给予小剂量氯胺酮（0.15mg/kg IV）可以提高术后的镇痛效果。该研究表明术中给予单次小剂量氯胺酮可以降低术后疼痛并且该作用可以持续两天，需要追加吗啡镇痛的病人数也减少。氯胺酮能够抑制切口周围的痛觉过敏，以及中枢感觉对外周恶性刺激反应的提高。因此氯胺酮能阻止痛觉过敏，明显减低患者在苏醒和术后时的疼痛以及减少对镇痛药物的需求。氯胺酮是一种天冬氨酸离子通道受体的非竞争性拮抗剂，而天冬氨酸受体被兴奋性氨基酸激活后可以引起细胞内Ca2+增加，触发一系列级联反应包括刺激环氧化酶和中枢前列腺素的产生。氯胺酮提高术后镇痛效果的机制可能是预先镇痛阻止了中枢系统对疼痛的致敏作用。

四、小剂量氯胺酮对术后恢复的影响
Rosendo等[6]研究了在临床短小手术中应用小剂量氯胺酮对术后心情、感知和认知的影响。亚麻醉剂量的氯胺酮可以产生一种“兴奋”的情绪而小剂量的作用是抗焦虑，这是氯胺酮作为一种天冬氨酸受体拮抗剂的特性。小剂量的氯胺酮对于术后患者的心情有积极作用，可以使患者心情舒畅、精神饱满、头脑清楚等。虽然亚麻醉剂量的氯胺酮对语言恢复、额叶功能（例如言语的流畅）和思维过程有剂量依赖性损害，但小剂量氯胺酮会产生思维奔逸、脑电流描记的活跃以及增加丘脑感觉传出和觉醒。因此患者的定向力、注意力和语言流畅术后没有改变并且能早期恢复