中医执业医师考试----《方剂学》笔记（十一）

程觉 · 发表于 2014-11-24 14:50

第十一单元　开窍剂
　　一、概述
　　1.开窍剂的适用范围
　　凡以芳香开窍药为主组成，具有开窍醒神功用，用以治疗神昏窍闭之证的方剂，统称开窍剂。窍闭神昏证，多由邪气壅盛，蒙蔽心窍所致。根据闭证的临床表现，可分为热闭和寒闭两种。热闭多由温热邪毒内陷心包，痰热蒙蔽心窍所致，症见高热、神昏、谵语，甚或痉厥等；寒闭多因寒湿痰浊之邪或秽浊之气蒙蔽心窍引起，症见突然昏倒、牙关紧闭、不省人事、苔白脉迟等。
　　2.开窍剂的应用注意事项
　　（1）应辨别闭证和脱证。凡邪盛气实而见神志昏迷，口噤不开，两手握固，脉实有力的闭证方可用开窍剂；而对汗出肢冷，呼吸气微，手撒遗尿，口开目合，脉象虚弱无力或脉微欲绝的脱证，即使神志昏迷也不宜使用。
　　（2）辨清闭证之属热属寒，而正确地选用凉开或温开。
　　（3）对于阳明腑实证而见神昏谵语者，只宜寒下，不宜用开窍剂。但阳明腑实而兼有邪陷心包之证，则应根据病情缓急，先予开窍，或先投寒下，或开窍与寒下并用，才能切合病情。
　　（4）开窍剂大多为芳香药物，善于辛散走窜，只宜暂用，不宜久服，久服则易伤元气，故临床多用予急救，中病即止，待患者神志清醒后，应根据不同表现，辨证施治。
　　（5）麝香等药，有碍胎元，孕妇慎用。
　　（6）本类方剂多制成丸散剂或注射剂，丸散剂在使用时宜温开水化服或鼻饲。不宜加热煎煮，以免药性挥发，影响疗效。
　　
　　二、凉开
　　安宫牛黄丸（牛黄丸）
　　【方源】《温病条辨》
　　【功用】清热解毒，开窍醒神。
　　【主治】邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏谵语，舌謇肢厥，舌红或绛，脉数有力。亦治中风昏迷，小儿惊厥属邪热内闭者。
　　紫雪
　　【方源】苏恭方，录自《外台秘要》
　　【功用】清热开窍，熄风止痉。
　　【主治】温热病，热闭心包及热盛动风证。高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力或弦数；以及小儿热盛惊厥。
　　至宝丹
　　【方源】（《太平惠民和剂局方》）
　　【功用】化浊开窍，清热解毒。
　　【主治】痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻，脉滑数。亦治中风、中暑、小儿惊厥属于痰热内闭者。
　　【鉴别】至宝丹与安宫牛黄丸、紫雪皆为凉开的常用代表方，有清热开窍的作用，常用于热病内闭证，合称“凉开三宝”。就寒凉之性而言，吴瑭指出“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”，但从三方功用主治分析，则各有所长。其中安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于邪热偏盛而身热较重者；紫雪长于熄风止痉，适用于兼有热动肝风而痉厥抽搐者；至宝丹长于芳香开窍，化浊辟秽，适用于痰浊偏盛而昏迷较重者。
　　
　　三、温开
　　苏合香丸（吃力伽丸）
　　【方源】《广济方》，录自《外台秘要》
　　【组成】白术　青木香　犀角（今用水牛角）　香附　朱砂　诃黎勒　白檀香　安息香　沉香　麝香　丁香　荜茇　龙脑　苏合香　熏陆香（乳香）
　　【功用】芳香开窍，行气止痛。
　　【主治】寒闭证。突然昏倒，牙关紧闭，不省人事，苔白，脉迟。亦治心腹猝痛，甚则昏厥，属寒凝气滞者。
　　【配伍意义】本方所主证候，由寒邪、痰浊阻塞气机，蒙蔽清窍所致。方中苏合香、安息香、麝香、龙脑芳香开窍，辟秽化浊，回甦醒神；青木香、白檀香、沉香、乳香、丁香、香附、荜拔茇气化浊，散寒开郁，既助化浊开窍之力，又调脏腑气血郁滞。白术、诃黎勒敛气安中，以防辛香走散耗损真气；犀角（水牛角）、朱砂清心解毒，镇惊安神。诸药合用，使寒邪散，痰浊化，气机畅，则窍自开而神自甦。
　　本方不仅具芳香开窍、辟秽化浊、启闭醒神之用，且有显著的行气散寒止痛效果。因此，又是治疗寒凝气滞所致心腹猝痛的有效方剂。